Καρκίνος του Μαστού

Παράγοντες Κινδύνου για Καρκίνο του Μαστού

Επιδημιολογικές μελέτες έχουν αναδείξει συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση καρκίνου του μαστού:

• Ηλικία
• Οικογενειακό ιστορικό
• Ατομικό αναμνηστικό
• Ιστορικό αναπαραγωγής-Ορμονικό ιστορικό
• Έκθεση σε καρκινογόνες ουσίες

Πιο αναλυτικά,  οι παράγοντες που επηρεάζουν την εμφάνιση καρκίνου του μαστού είναι οι ακόλουθοι:

Κληρονομικός καρκίνος μαστού

Ο κληρονομικός καρκίνος μαστού, που οφείλεται σε μετάλλαξη γονιδίου, αποτελεί μόνο το 5% όλων των περιστατικών.

Η νεαρή ηλικία εμφάνισης της νόσου (<40 ετών), τα πολλά μέλη στην ίδια οικογένεια με καρκίνο μαστού, η νόσος και στους δύο μαστούς, οι πολλαπλοί καρκίνοι στο ίδιο άτομο, η εμφάνιση καρκίνου μαστού και ωοθηκών στο ίδιο άτομο, η εμφάνιση καρκίνου μαστού σε άνδρα, αποτελούν χαρακτηριστικά κληρονομικής μορφής καρκίνου μαστού, που κινούν στον γιατρό την υποψία για συγκεκριμένη μετάλλαξη, οπότε έχει νόημα να αναζητηθούν οι φορείς της.

Δεν είναι ακόμη απόλυτα ξεκαθαρισμένο αν αυτές οι μεταλλάξεις συνδυάζονται με καλύτερη ή χειρότερη πρόγνωση για τον καρκίνο μαστού και η σύνδεσή τους με ειδικές και πιο αποτελεσματικές θεραπείες αποτελεί πεδίο έρευνας.

Ο κληρονομικός καρκίνος μαστού δεν είναι το ίδιο φαινόμενο με την αυξημένη επίπτωση περιστατικών καρκίνου μαστού στην ίδια οικογένεια (οικογενής επίπτωση), που απαιτεί για  τη γυναίκα πρωιμότερο, συχνότερο και πιο σχολαστικό έλεγχο.

Ορμονικοί παράγοντες

Παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση καρκίνου μαστού είναι η αυξημένης διαρκείας έκθεση σε αναπαραγωγικές ορμόνες της γυναίκας και κυρίως τα οιστρογόνα (π.χ. πρώιμη εμμηναρχή, καθυστερημένη εμμηνόπαυση, αντισυλληπτικά χάπια, υποκατάσταση μετά την εμμηνόπαυση).

Αυξημένο ρίσκο καρκίνου μαστού υπάρχει στην άμεση περίοδο μετά την εγκυμοσύνη, αλλά μειώνεται στα χρόνια που ακολουθούν και η εγκυμοσύνη αποτελεί συνολικά προστατευτικό παράγοντα στη διάρκεια της ζωής της γυναίκας.

Το ρίσκο αυξάνεται επίσης σε γυναίκες χωρίς τελειόμηνο εγκυμοσύνη ή με καθυστερημένη πρώτη εγκυμοσύνη, ενώ προστατευτικά δρουν τα πολλά παιδιά και ίσως ο θηλασμός. Επίσης, σαν παράγοντες κινδύνου έχουν ταυτοποιηθεί και μερικά ορμονικά υποκατάστατα, είτε με τη μορφή αντισυλληπτικών δισκίων, είτε σαν θεραπεία υποκατάστασης μετά την εμμηνό-παυση.

Δίαιτα και τρόπος ζωής

Δίαιτες πλούσιες σε λίπος και φτωχές σε λαχανικά όπως και η παχυσαρκία, η ελαττωμένη φυσική άσκηση και η κατανάλωση αλκοόλ έχουν θετική συσχέτιση με την εμφάνιση καρκίνου μαστού.

Άλλοι παράγοντες

Η ακτινοβολία αυξάνει τον κίνδυνο, ειδικά αν η ακτινοβόληση έχει γίνει σε νεαρότερη ηλικία.

Πυκνότητα του μαστού

Κάποιοι μαστοί, που στη μαστογραφία εμφανίζουν από τον σχηματισμό τους μεγαλύτερη ακτινολογική πυκνότητα, είναι σε υψηλότερο ρίσκο για την εμφάνιση καρκίνου, ενώ σε αυτούς τους μαστούς η εξέταση με μαστογραφία είναι πιο δύσκολη.

Εξέταση των Μαστών – Σημαντικές Διαγνωστικές Τεχνικές για τη Διάγνωση του Καρκίνου του Μαστού

Ιστορικό: Πρέπει να αναζητείται κάθε στοιχείο σχετικό με το μαστό της γυναίκας, να λαμβάνεται το ατομικό αναμνηστικό, το γυναικολογικό/ορμονικό ιστορικό και το οικογενειακό ιστορικό.

Φυσική-Κλινική εξέταση: Γίνεται σε χώρο όπου η γυναίκα αισθάνεται άνετα τόσο σε καθιστή όσο και σε ξαπλωτή θέση. Προσδιορίζεται η θέση των μαστών, το μέγεθός τους, η κινητικότητά τους. Αν ψηλαφηθεί οποιαδήποτε διόγκωση, πρέπει να καθοριστεί το μέγεθός της, η σχέση της με τον αδένα του μαστού, αν έχει περίγραμμα ή όχι, αν είναι κολλημένη με το δέρμα ή τους μυς, αν είναι ομαλή ή ανώμαλη, επώδυνη ή ανώδυνη. Μια καρκινική μάζα είναι κατά κανόνα σκληρή, ανώδυνη και μη κινητή, αλλά αυτό δεν σημαίνει πως αν δεν έχει αυτά τα χαρακτηριστικά δεν μπορεί να είναι καρκίνος. Τέλος, πιέζεται η θηλή για τη διερεύνηση έκκρισης (υγρού).

Μαστογραφία: Είναι η ακτινολογική απεικόνιση των μαστών. Η νεότερη ψηφιακή μαστογραφία, διαθέτει ψηφιακή τεχνική και υψηλή απόδοση της εικόνας και είναι ιδιαίτερα χρήσιμη, ειδικά για πυκνούς μαστούς. Η μαστογραφία είναι εξέταση όπου η ασθενής λαμβάνει ακτινοβολία, ωστόσο, η σχέση κινδύνου-οφέλους δικαιολογεί τη θέση της στη διάγνωση.

Υπερηχοτομογραφία: Έχει μεγάλη αξία στη διάκριση των κυστικών από τις συμπαγείς βλάβες και συμπληρώνει κατά κανόνα τον έλεγχο με τη μαστογραφία.

Μαγνητική Τομογραφία των μαστών (MRI): Είναι η απεικόνιση των μαστών με τη μέθοδο του μαγνητικού συντονισμού, μια πολύ ευαίσθητη μέθοδος.

Το υπερηχογράφημα του μαστού και η μαγνητική τομογραφία των μαστών πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο επί ενδείξεων και συμπληρωματικά στη συμβατική απεικόνιση του μαστού (μαστογραφία).

Κυτταρολογική εξέταση: Γίνεται σε εκκρίματα από τη θηλή ή όποιου υγρού ληφθεί από το μαστό.

Ιστολογική εξέταση: Είναι η εξέταση στο μικροσκόπιο μικρού τεμαχιδίου ιστού του μαστού, που έχει ληφθεί παρεμβατικά (λεπτή βελόνα ή μικρή/ μεγαλύτερη τομή). Η ιστολογική εξέταση είναι η εξέταση με την οποία μια μάζα που έχει βρεθεί στο μαστό χαρακτηρίζεται ως καλοήθης ή κακοήθης (καρκίνος).

Βαθμοποίηση και Σταδιοποίηση (Grading και Staging)

Για να γίνει πλήρης αξιολόγηση του καρκίνου μαστού και να αποφασιστεί η ενδεδειγμένη θεραπεία, πρέπει να γίνουν Βαθμοποίηση και Σταδιοποίηση του όγκου.

Στη Βαθμοποίηση (Grading) προσδιορίζεται ο βαθμός διαφοροποίησης του νεοπλάσματος (πόσο επιθετικό είναι) και ορίζεται από τα παθολογοανατομικά (μικροσκοπικά) ευρήματα:

Grade 1: Καλή διαφοροποίηση
Grade 2: Μέτρια διαφοροποίηση
Grade 3: Κακή διαφοροποίηση

Όσο πιο διαφοροποιημένος είναι ο κακοήθης όγκος, τόσο λιγότερο επιθετικός είναι.

Η Σταδιοποίηση (Staging) στον καρκίνο ομαδοποιεί τους ασθενείς σε στάδια ανάλογα με την έκταση της νόσου. Γίνεται ανάλογα με κλινικά και παθολογοανατομικά κριτήρια και κατά κανόνα γίνεται με το Σύστημα TNM (T= Tumour, N= Node, M= Metastasis – distant).

H κλινική σταδιοποίηση γίνεται με επισκόπηση και ψηλάφηση του μαστού και της μασχάλης και τις απεικονιστικές μεθόδους. Στη συνέχεια, οφείλει να ολοκληρωθεί με την παθολογο-ανατομική σταδιοποίηση με όλα τα δεδομένα από την ιστολογική εξαίρεση του νεοπλά-σματος και των λεμφαδένων μετά την αφαίρεσή τους.

Έτσι, ο κάθε όγκος λαμβάνει μια βαθμολογία ανάλογα με το μέγεθός του σε εκατοστά (T), την προσβολή ή όχι των γειτονικών μασχαλιαίων λεμφαδένων και τον αριθμό τους (Ν) και την παρουσία ή όχι μεταστάσεων σε άλλο όργανο του σώματος (Μ). Στη συνέχεια και ανάλογα με τις βαθμολογίες των Τ, Ν και Μ, ο όγκος κατατάσσεται σε στάδιο 0, Ι, ΙΙ, ΙΙΙ ή ΙV. Μεγαλύτερο στάδιο δηλώνει και μεγαλύτερη εξάπλωση του καρκίνου. Τα στάδια 0-ΙΙΙ αφορούν στον πρώιμο καρκίνο του μαστού (το στάδιο 0 είναι ο καρκίνος in situ), ενώ το στάδιο IV, στον μεταστατικό καρκίνο.

Διηθητικός Καρκίνος Μαστού – Πρώιμη Νόσος

Συμβατικά περιλαμβάνει τους όγκους σταδίου 0, Ι, ΙΙ και ΙΙΙ και εκείνα που πρέπει να αντιμετωπιστούν είναι ο πρωτοπαθής όγκος, ο μαστός, οι λεμφαδένες της περιοχής (κυρίως της μασχάλης) και η πιθανότητα κρυφών (απομακρυσμένων μεταστάσεων). Ο σκοπός της θεραπείας στην πρώιμη νόσο είναι η ίαση και έχει σαν βάση την χειρουργική αντιμετώπιση του όγκου, που μπορεί ή όχι να συμπληρωθεί από ακτινοβολία ή άλλη φαρμακευτική θεραπεία. Φυσικά, όσο πιο μικρό το στάδιο, τόσο πιο μεγάλη η πιθανότητα ίασης, δηλαδή χωρίς υποτροπή της νόσου μετά από 5 χρόνια.

Χειρουργική Αντιμετώπιση στον Πρώιμο Καρκίνο Μαστού

Η μαστεκτομή δεν είναι πάντα εξαρχής απαραίτητη, όπως παλαιότερα. Ο πρωτοπαθής όγκος ή ένα τμήμα του μαστού αφαιρείται πάντα χειρουργικά και ο υπόλοιπος ιστός του μαστού αντιμετωπίζεται (για τον τοπικό έλεγχο υπομικροσκοπικής νόσου) με ακτινοβολία.

Σήμερα η βασική προσέγγιση είναι η συντήρηση του μαστού, αλλά υπάρχουν κάποιες περιπτώσεις που αυτό δεν είναι δυνατό, οπότε το συντηρητικό χειρουργείο είναι ανέφικτο και κάποιες ασθενείς θα χρειαστούν μαστεκτομή (καρκίνοι με πολυεστιακή ανάπτυξη στο μαστό, δύο αποτυχημένες επεμβάσεις εκτομής σε υγιή όρια, εγκυμοσύνη κ.α.).

Και στην περίπτωση της μαστεκτομής, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να συμπληρωθεί με ακτινοβόληση του θωρακικού τοιχώματος για την αποτροπή της τοπικής υποτροπής.

Η ολική μαστεκτομή και η συντηρητική επέμβαση τμηματεκτομή με ακτινοβόληση του μαστού (breast conserving surgery) έχουν ίδια αποτελέσματα ως προς την ολική επιβίωση.

Σε κάθε είδος επέμβασης, είναι σημαντικό ο όγκος να έχει αφαιρεθεί και γύρω να υπάρχει ιστός χωρίς καρκινικά κύτταρα, που ονομάζεται ‘υγιή όρια’, ώστε να είναι όσο το δυνατόν πιο ριζική η αφαίρεση του καρκινώματος.

Σε κάθε επέμβαση και στην ολική μαστεκτομή, διατηρείται η δυνατότητα αποκατάστασης του μαστού για αισθητικούς λόγους.

Επικουρική (Adjuvant) Συστηματική Χημειοθεραπεία

Ο μεγαλύτερος κίνδυνος στον καρκίνο του μαστού είναι οι απομακρυσμένες μεταστάσεις. Φυσικά ο τοπικο-περιοχικός έλεγχος της νόσου είναι απαραίτητος για τον έλεγχο της νόσου και της πηγής του καρκίνου, αλλά η εκρίζωση των έστω και μη ορατών ακόμη απομακρυ-σμένων μεταστάσεων είναι απαραίτητη για να υπάρξει πιθανότητα ίασης.

Γι’ αυτό, χρησιμοποιούνται τόσο η κλασσική χημειοθεραπεία, όσο και οι στοχευμένες θεραπείες (π.χ. ορμονοθεραπεία, anti HER2 θεραπεία) στην επικουρική (adjuvant) εφαρμογή τους και έχουν δείξει όφελος επιβίωσης.  Το σκεπτικό είναι ότι με τα φάρμακα αυτά μπορεί να επιτευχθεί εκρίζωση μικρών ακόμη μεταστάσεων, που δεν έχουν αποκαλυφθεί και να αποτραπεί η μεταστατική νόσος.

Σε μεγαλύτερα στάδια της πρώιμης νόσου (π.χ. στάδιο ΙΙΙ), η οριστική χειρουργική επέμβαση μπορεί να μην είναι δυνατή από την αρχή. Σε αυτές τις περιπτώσεις, επιχειρείται σμίκρυνση του όγκου με χημειοθεραπεία, στοχευμένες θεραπείες ή και ακτινοβολία και μετά η ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο. Η προεγχειρητική αυτή αντιμετώπιση είναι γνωστή ως neoadjuvant θεραπεία. Μετά την επέμβαση, μπορεί ή όχι να ακολουθήσει adjuvant θεραπεία, ανάλογα με τις κατευθυντήριες οδηγίες.

Παρακολούθηση (Follow Up) για την πρώιμη νόσο

• Κλινική εξέταση κάθε 6 μήνες για τα πρώτα 3-5 έτη και ανά έτος τα επόμενα
• Μαστογραφία ανά έτος και στους 2 μαστούς
• Μέριμνα για διάφορες ιατρικές καταστάσεις που προκύπτουν όπως π.χ. η οστεοπόρωση για κάποιες ορμονοθεραπείες, υπερηχογράφημα καρδιάς και άλλα.

Θεραπευτική Αντιμετώπιση Μεταστατικού Καρκίνου Μαστού

Στο μεταστατικό στάδιο δεν έχει θέση η χειρουργική επέμβαση, αφού ο όγκος δεν μπορεί να εκριζωθεί. Η βασική θεραπεία γίνεται με χημειοθεραπεία ή/και στοχευμένες θεραπείες, ανάλογα με τα μοριακά χαρακτηριστικά του όγκου. Ο πρωταρχικός σκοπός της θεραπείας είναι παρηγορητικός (palliation) με έλεγχο της νόσου, διατήρηση της ποιότητας ζωής και ελαχιστοποίηση των συμπτωμάτων, που οφείλονται στον καρκίνο. Οπότε εκτός από την χημειοθεραπεία και τη στοχευμένη θεραπεία είναι σημαντική και η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων (συμπτωματική αγωγή) με αναλγητικά, η αντιμετώπιση της δύσπνοιας και της κατάθλιψης.

Κατά τη διάρκεια αυτού του σταδίου, οι ασθενείς λαμβάνουν διαδοχικά διαφορετικά φάρμακα, γιατί τα καρκινικά κύτταρα αποκτούν κάθε τόσο αντοχή στα φάρμακα και χάνουν την ευαισθησία τους. Συνεπώς χρειάζεται αλλαγή της θεραπείας για να ελέγχεται η νόσος. Η εναλλαγή αυτή είναι γνωστή ως ‘γραμμές θεραπείας’.

Οι ασθενείς με επιβεβαιωμένες οστεολυτικές εστίες λαμβάνουν αγωγή με διφωσφονικά για καθυστέρηση των σκελετικών επιπλοκών και ανακούφιση από τον πόνο. Τα διφωσφονικά εμποδίζουν την απώλεια οστικής μάζας κι έχουν ενδεχομένως και αντικαρκινική δράση. Επίσης, οι ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο μπορεί να χρειαστεί να υποβληθούν σε χειρουργείο ή ακτινοβολία, αλλά κατά κανόνα και αυτά είναι ανακουφιστικά και δεν στοχεύουν σε εκρίζωση της νόσου (π.χ. αντιμετώπιση ειλεού, αιμορραγίας, κατάγματος κτλ.).

Συμβουλευτική Προσέγγιση Γυναικών με Υψηλό Ρίσκο για Καρκίνο Μαστού ή με Ιστορικό Καρκίνου Μαστού

• Διατήρηση φυσιολογικού βάρους, σωματική άσκηση, αποφυγή αλκοόλ, αποφυγή ζωικού λίπους, κατανάλωση φρούτων, λαχανικών και ψαριού.
• Γενετική συμβουλευτική σε ύποπτες για φορεία μετάλλαξης. Συζήτηση μέτρων προφύλαξης για τους φορείς γονιδίων κληρονομικού καρκίνου μαστού.
• Σε υψηλού ρίσκου ασθενείς συνιστάται έναρξη παρακολούθησης με μαστογραφία νωρίτερα από τη συμβατική ηλικία για τον γενικό πληθυσμό.