BLOG | Σακχαρώδης Διαβήτης

Σκούτας Δημήτριος Ειδικός Παθολόγος με εξειδίκευση στο Σακχαρώδη Διαβήτη
Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΔΠΘ

Η διατήρηση της φυσιολογικής ομοιόστασης της γλυκόζης εξαρτάται αφενός από την επαρκή έκκριση της ινσουλίνης και αφετέρου από την ικανότητά της να ρυθμίζει την ενδογενή παραγωγή (κυρίως από το ήπαρ) και την περιφερική κατανάλωση της γλυκόζης (κυρίως από το μυϊκό και λιπώδη ιστό) μετά τα γεύματα και κατά τη νηστεία.

Κατά το γεύμα η έκκριση της ινσουλίνης έχει δύο φάσεις: (α) την πρώτη, κατά την οποία τα επίπεδα ινσουλίνης στο αίμα αυξάνουν ταχύτατα και φθάνουν στο μέγιστο μέσα σε 40-60 περίπου λεπτά και έχουμε έκκριση μεγάλης ποσότητας αποθηκευμένης ινσουλίνης και (β) τη δεύτερη φάση, η οποία εξασφαλίζει την παρουσία ινσουλίνης στην κυκλοφορία για όσο χρόνο απαιτείται για τον πλήρη μεταβολισμό της γλυκόζης, των λιπιδίων και των πρωτεϊνών του γεύματος, όπου έχουμε έκκριση τόσο αποθηκευμένης όσο και νεοσυντιθέμενης ινσουλίνης και διαρκεί όσο η διάρκεια του ερεθίσματος. Στα διαστήματα μεταξύ των γευμάτων και κατά τη νύχτα απαιτούνται χαμηλότερες συγκεντρώσεις ινσουλίνης στον ορό για την καταστολή της ενδογενούς παραγωγής γλυκόζης¹.

Στο Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1, τα β-κύτταρα καταστρέφονται και η ομαλή λειτουργία του μεταβολισμού εξαρτάται εξ ολοκλήρου από την εξωγενή χορήγηση ινσουλίνης.

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 χαρακτηρίζεται από μείωση της έκκρισης ινσουλίνης και αντίσταση στη ινσουλίνη. Ανεξάρτητα με το ποια διαταραχή εμφανίζεται πρώτα, η μειονεκτική έκκριση ινσουλίνης είναι η κύρια συνιστώσα για την κλινική εμφάνιση του ΣΔ2. Η έκκριση ινσουλίνης είναι παλμική κυμαινόμενη, δηλαδή με ώσεις. Ώσεις που παρατηρούνται τόσο κατά τη βασική έκκριση ινσουλίνης (έκκριση ινσουλίνης σε κατάσταση νηστείας χωρίς γλυκαιμικό ερέθισμα) όσο και μετά από λήψη τροφής. Η έκκριση ινσουλίνης στη βασική κατάσταση αντιπροσωπεύει περίπου το 50% της 24ωρης παραγωγής ινσουλίνης και έχει ως στόχο τη γλυκόζη νηστείας μέσω της μείωσης της ηπατικής παραγωγής γλυκόζης και της μείωσης της λιπόλυσης.

Η ταχύτατη αύξηση της ινσουλίνης στην αρχή του γεύματος είναι αναγκαία προϋπόθεση για τη φυσιολογική διαχείριση της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας, η οποία επιτυγχάνεται μέσω της μείωσης της ηπατικής παραγωγής γλυκόζης, της καταστολής έκκρισης γλυκαγόνης, την αύξηση κατανάλωσης της γλυκόζης από το μυϊκό ιστό και τη μείωση της λιπόλυσης.

Οι ινσουλίνες διακρίνονται ανάλογα με το χρόνο έναρξης και τη διάρκεια δράσης τους σε διάφορες κατηγορίες όπως υπερταχείας, ταχείας, μέσης και μακράς δράσης. Επίσης, διακρίνονται σε ανθρώπινου τύπου και ανάλογα ινσουλίνης που είναι πεπτίδια, τα οποία προκύπτουν από τη μετατροπή της ανθρώπινης ινσουλίνης μέσω προσθήκης ή ανταλλαγής ορισμένων αμινοξέων, με αποτέλεσμα διαφοροποίηση στην ταχύτητα και τη σταθερότητα απορρόφησης της ινσουλίνης με όφελος τη μείωση των υπογλυκαιμιών και καλύτερες διακυμάνσεις σακχάρου κατά τη διάρκεια της μέρας.

Υπάρχουν και τα μίγματα ινσουλίνης με συνδυασμό ταχείας και μέσης δράσης σε διαφορετικές αναλογίες.

Η ταχύτητα απορρόφησης, η ηπατική και η νεφρική λειτουργία επηρεάζουν τη βιοδιαθεσιμότητα της ινσουλίνης.

Ποικίλουν οι ανάγκες σε ινσουλίνη ανάλογα με τον τύπο του σακχαρώδους διαβήτη, την ηλικία, το σωματικό βάρος, την υπολειπόμενη έκκριση ινσουλίνης, την αντίσταση στην ινσουλίνη και πιθανές συννοσηρότητες ή επιπλοκές.

Ποικίλουν και τα σχήματα ινσουλινοθεραπείας ανάλογα με τον ασθενή, την καθημερινότητά του, την ηλικία του, την εκπαίδευση του, το μορφωτικό του επίπεδο, την ψυχολογική του κατάσταση, το περιβάλλον του, τη συχνότητα αυτοελέγχου και την αποδοχή της θεραπείας.

Επομένως, κυρίαρχο ρόλο για επιτυχή μεταβολική ρύθμιση παίζει η εξατομίκευση της ινσουλινοθεραπείας και η προσαρμογή της θεραπείας στα θέλω, στις ανάγκες και στην καθημερινότητα του ατόμου με Σακχαρώδη Διαβήτη.

Στο ΣΔ 1 η ινσουλινοθεραπεία και δή η εντατικοποιημένη είτε με σχήμα πολλαπλών ενέσεων (βασικής και ανάλογου ταχείας ή υπερταχείας δράσης) είτε με αντλία ινσουλίνης είναι μονόδρομος. Έχει τεκμηριωθεί μέσω της μελέτης DCCT ότι η εντατικοποιημένη ινσουλινοθεραπεία έναντι της συμβατικής και η επακόλουθη μείωση της HbA1c έχει πολλαπλά οφέλη είτε στη μικροαγγειοπάθεια είτε μακροπρόθεσμα και στις μακροαγγειακές επιπλοκές με τη συνέχιση της εντατικής θεραπείας. Κυρίαρχο ρόλο στην επιτυχή ρύθμιση παίζει ο καθημερινός και συχνός έλεγχος του σακχάρου, η βελτίωση των διακυμάνσεων με διατροφικές παρεμβάσεις (ποσοτική και ποιοτική επιλογή τροφίμων με βάση τη μεσογειακή διατροφή -αντικατάσταση τροφίμων υψηλού γλυκαιμικού δείκτη με τρόφιμα χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη), η αποφυγή υπογλυκαιμιών, η εκπαίδευση στα ισοδύναμα υδατανθράκων, η εύρεση γευματικών αναλογιών και οι ανάλογες προσαρμογές της ινσουλίνης καθ’ όλη τη διάρκεια της ημέρας.

Για το σωστό υπολογισμό της ποσότητας των υδατανθράκων θα πρέπει να είμαστε εξοικειωμένοι με την ακριβή μέτρηση ποσότητας τροφίμων με την εκπαίδευση στην περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες και τη σωστή ανάγνωση ετικετών τροφίμων.

Από την άλλη, θα πρέπει να είμαστε γνώστες του δείκτη ευαισθησίας στην ινσουλίνη και της διορθωτικής δόσης, όπως και της αναλογίας ινσουλίνης και υδατανθράκων και τη διάρκεια δράσης των ινσουλινών, για να μπορούμε να αντιμετωπίσουμε τυχόν απρόοπτα γεγονότα, όπως και να εξηγήσουμε τις διακυμάνσεις και τις ημερήσιες μεταβολές της γλυκόζης.

Οι απόλυτες ενδείξεις για τη χρήση αντλίας ινσουλίνης στο Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1 είναι πολλές με κυριότερες τις συχνές και τις ανεπίγνωστες υπογλυκαιμίες που και με την προσθήκη του καταγραφέα σακχάρου μπορούν να βελτιωθούν, το δυσρύθμιστο και αρρύθμιστο Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1 παρά το εντατικοποιημένο σχήμα, προγραμματισμός κύησης….

Στο διαβήτη τύπου 2, η αύξηση της έκκρισης ινσουλίνης στην αρχή του γεύματος καθυστερεί, με αποτέλεσμα τη μεταγευματική υπεργλυκαιμία, η οποία θα αντιμετωπισθεί με σταδιακή προσθήκη αναλόγων ταχείας ή υπερταχείας δράσης ή προσθήκη GLP-1 αναλόγου.

Ας δούμε ποια είναι τα πλεονεκτήματα των μεταγευματικών αναλόγων ινσουλίνης σε ένα σχήμα BASAL PLUS (1 δόση βασικής και 1-2 ενέσεις γευματικής ινσουλίνης): α) χορηγούνται στην αρχή του γεύματος, β) μιμούνται το φυσιολογικό προφίλ της ινσουλίνης, γ) επιτυγχάνουν σχεδόν φυσιολογική γλυκαιμική ρύθμιση μετά το γεύμα, δ) μειώνουν τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας στα διαστήματα μεταξύ των γευμάτων.

Από την άλλη πλευρά το μίγμα ινσουλίνης παρότι είναι μια επιλογή με έλλειψη ευελιξίας και δυσχέρεια στην προσαρμογή δόσεων, προτιμάται όταν ο ασθενής έχει καθορισμένα ωράρια γευμάτων, σταθερές διατροφικές συνήθειες, χωρίς ιδιαίτερα μεταβαλλόμενες ποσότητες υδατανθράκων στα γεύματα, μη μεταβαλλόμενες δραστηριότητες από μέρα σε μέρα με σταθερά και προβλέψιμα ωράρια εξόδου, κίνησης και απασχόλησης.

Σε άτομα μεγάλης ηλικίας όπου οι στόχοι HbA1c δεν είναι ιδιαίτερα χαμηλοί, θα μπορούσαμε να χορηγήσουμε μόνο μια δόση βασικής ινσουλίνης ή μίγμα ινσουλίνης.

Ας επικεντρωθούμε στις ινσουλίνες που έχουμε στη διάθεσή μας.

Η μακράς διάρκειας ανθρώπινη ινσουλίνη χρειάζεται επαναιώρηση-ανάδευση προ της έγχυσης με συνέπεια μεταβλητή διακύμανση που ποικίλει και επιπροσθέτως κάνει αιχμή στις 4-6 ώρες, με συνέπεια αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμίας, ενώ 8 ώρες μετά τη χορήγηση υφίσταται ταχεία μείωση δραστηριότητας.

Παρόμοια προβλήματα υπάρχουν και με την ταχείας δράσης ανθρώπινη ινσουλίνη, όπου έχουμε αργή έναρξη δράσης, χορήγηση 30-45 min προγευματικά και μακρά διάρκεια δράσης με κίνδυνο μεταγευματικής υπογλυκαιμίας. Αντιθέτως, τα μακράς δράσης ανάλογα προσφέρουν λιγότερες υπογλυκαιμίες, μεγαλύτερη διάρκεια δράσης και καλύτερη σταθερότητα με μικρή ενδοατομική διακύμανση, ενώ τα ανάλογα ινσουλίνης ταχείας δράσης έχουν ταχεία έναρξη δράσης, με συνέπεια περιορισμό των μεταγευματικών αιχμών υπεργλυκαιμίας και βραχεία διάρκεια δράσης (λιγότερες υπογλυκαιμίες), ενώ τα υπερταχείας μπορούν να χορηγηθούν και μετά το τέλος του γεύματος, όπως και κάποια από τα ταχείας δράσης ανάλογα.

Στην επιλογή του προτεινόμενου σχήματος ινσουλινοθεραπείας στο διαβήτη τύπου 2 καθοριστικό ρόλο παίζουν η ηλικία, η διάρκεια του σακχαρώδους διαβήτη, το σωματικό βάρος, η υπολειπόμενη έκκριση του β-κυττάρου με πολλά τα προτεινόμενα σχήματα όπως:

• 1 Ένεση την ημέρα μακράς διάρκειας και δισκία
• 1 ένεση μακράς και 1 ένεση ταχείας πριν το κυρίως γεύμα (basal plus)
• 1 ένεση μακράς και 2 ενέσεις ταχείας δράσης
• 2 Ενέσεων με μέσης δράσης ινσουλίνη
• 2 Ενέσεων μίγματος ινσουλίνης
• 3 Ενέσεων μίγματος ινσουλίνης
• 3 Ενέσεων (2 ενέσεις μίγματος + 1 ταχείας)
• 4-5 Ενέσεων (1-2 μακράς δράσης + ταχείας στα γεύματα) basal bolus

Το σχήμα Basal bolus προσφέρει ολοήμερη βασική κάλυψη με βελτίωση γλυκόζης νηστείας, κάλυψη όλων των γευμάτων, ευέλικτη φυσιολογική ρύθμιση. Απαιτεί πολλές μετρήσεις και προϋποθέτει εξαιρετική εκπαίδευση και συνεργασία του ασθενούς.²

Η συγχορήγηση μετφορμίνης στο Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 έχει απόλυτη ένδειξη ανεξαρτήτως επιλεγμένου σχήματος ινσουλινοθεραπείας³.

Οι ημερήσιες ανάγκες σε ινσουλίνη είναι:

• Φάση ύφεσης < 0,5 IU/kg/24 ώρες
• Προ της εφηβείας 0,6–1,0 IU/kg/24 ώρες
• Εφηβεία 1,0–2,0 IU/kg/24 ώρες

Οι μελέτες έχουν δείξει ότι θεραπευτικά καθυστερεί η έναρξη ινσουλινοθεραπείας που μπορεί να φθάσει και τα 11 χρόνια από τη διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 και παρότι δεν υπάρχει καλός μεταβολικός έλεγχος (HbA1c>8%)⁴ και οι μακροαγγειακές επιπλοκές έχουν εγκατασταθεί στο 50%⁵ υπάρχει αντίσταση από τον ασθενή,⁶ όπως αδράνεια και άγνοια από τον ιατρό⁷.

Συνήθως η πρώτη επαφή με την ινσουλίνη γίνεται με την προσθήκη βασικής ινσουλίνης στην ήδη υπάρχουσα αγωγή.

Δόση έναρξης και τιτλοποίηση βασικής ινσουλίνης

Δόση έναρξης: συνήθως 10 μονάδες (IU) κατά προτίμηση το βράδυ πριν τον ύπνο ή 0,1-0,2 U /Kg βάρους όταν HbA1c<8% ή 0,2-0,3 U /Kg βάρους όταν HbA1c>8%⁸

Στόχος: γλυκόζη νηστείας 80-130 mg/dl (μπορεί εξατομικευμένα να τροποποιηθεί)

Ρύθμιση δόσης: έλεγχος γλυκόζης αίματος πριν από το πρωινό γεύμα για τρεις συνεχόμενες ημέρες .Με βάση τον μέσο όρο των μετρήσεων και την εμφάνιση υπογλυκαιμίας αναπροσαρμόζεται η δόση της ινσουλίνης ως ακολούθως:

Επεισόδιο υπογλυκαιμίας (συμπτώματα με συνοδό γλυκόζη <70 mg/dl): μείωση κατά 2-4 μονάδες.

Σε σοβαρές υπεργλυκαιμίες μπορούμε να αυξάνουμε την δόση με ταχύτερο ρυθμό.

Τί θα συμβεί με την υπόλοιπη φαρμακευτική αγωγή με την προσθήκη βασικής ινσουλίνης⁹

• Διατηρούμε από τα δισκία τη μετφορμίνη στην ίδια δόση.
• Διακόπτουμε τις μεγλιτινίδες.
• Διακόπτουμε ή μειώνουμε τις σουλφονυλουρίες.
• Οι αναστολείς DPP-4, τα μιμητικά GLP-1, η ακαρβόζη και οι αναστολείς SGLT2 έχουν ένδειξη συγχορήγησης.
• Η πιογλιταζόνη μπορεί να συνεχίζεται, σε μειωμένη όμως δόση, διότι ο κίνδυνος κατακράτησης υγρών με τη συγχορήγηση ινσουλίνης αυξάνεται.

Όταν 3-6 μήνες μετά την έναρξη της βασικής ινσουλίνης και τη μέγιστη δυνατή τιτλοποίησή της έχουμε ικανοποιητική γλυκόζη νηστείας, αλλά μεταγευματικές εξάρσεις υπεργλυκαιμίας ≥180 mg/dl και HbA1c≥7 % με τίμημα πολλές φορές επεισόδια νυκτερινής υπογλυκαιμίας θα πρέπει να προχωρήσουμε σε εντατικοποίηση της ινσουλινοθεραπείας.¹⁰

Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η προσαρμογή των μονάδων γίνεται ανάλογα με τις μετρήσεις αυτοελέγχου του ασθενούς με στόχο σάκχαρο νηστείας < 130mg/dl και σάκχαρο μεταγευματικό <180 mg/dl.

Στις απόλυτες ενδείξεις ινσουλινοθεραπείας είναι η αντιμετώπιση της διαβητικής κετοξέωσης, του υπερωσμωτικού μη κετωτικού κώματος, ο Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 1, ο τύπου LADA, ο διαβήτης κύησης, η κύηση στο Σακχαρώδη Διαβήτη, νοσηλείες με οξείες επείγουσες καταστάσεις, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, η ηπατική ανεπάρκεια και η καρδιακή ανεπάρκεια στα τελικά στάδια.

Τι προβλήματα μπορούμε να αντιμετωπίσουμε από την εντατικοποίηση της ινσουλινοθεραπείας: την υπογλυκαιμία και την αύξηση σωματικού βάρους.

Τα τοπικά προβλήματα που αντιμετωπίζουν τα άτομα υπό ινσουλινοθεραπεία όπως η λιπο- υπερτροφία θα βελτιωθούν με ειδικές μικροβελόνες, οι οποίες χορηγούν την ινσουλίνη στο χόριο με διαδερμική χορήγηση ινσουλίνης υπό πίεση (jet injectors).

Από την ταχεία και άμορφη ινσουλίνη(iletin) με πολλές προσμίξεις, αλλεργικές αντιδράσεις και ασταθή και μεταβαλλόμενη απορρόφηση που ανακαλύφθηκε το 1922 και παρήχθη από την Eli Lilly το 1923 περάσαμε στην προσθήκη πρωταμίνης και ψευδαργύρου και από τη βόειο και τη χοίρεια στις βιοσυνθετικές ανθρώπινου τύπου με ανασυνδυασμό DNA μέσω μικροβίων ή ζυμομυκήτων τύπου ινσουλίνες, βρισκόμαστε στην εποχή των βιο-ομοειδών και βιο-ισοδύναμων ινσουλινών, των γευματικών αναλόγων ινσουλίνης υπερταχείας δράσης και της εισπνεόμενης ινσουλίνης(διαθέσιμη στις ΗΠΑ) και θα οδηγηθούμε στην εποχή των έξυπνων (smart) ινσουλινών και των δισκίων ινσουλίνης που καταφθάνουν στη ζωή των ατόμων με ΣΔ.

Κάθε ασθενής είναι διαφορετικός, έχει διαφορετικές ανάγκες, στόχους, συννοσηρότητες και επιπλοκές, επομένως και η διαχείρισή του είναι διαφορετική.

ΠΗΓΕΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ

1. Η. Μυγδάλης Στρατηγικές στον Σακχαρώδη Διαβήτη εκδ.ΖΗΤΑ 215-229
2. Skyler JS: Insulin Treatment. In Lebovitz HE, ed. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3rd ed. American Diabetes Association, 1998:186-203
3. Κ. Καζάκος.Σακχαρώδης Διαβήτης Σύγχρονες Απόψεις εκδ.Π.Χ.Πασχαλίδης 303-313
4. Jones S et al., Current Medical Research and Opinion 2009; 25(3): 691–700
5. Hermansen K et al., Vascular Health and Risk Management 2008:4(3):561-574
6. Launtzen T. UEMO Clin J 2001;1(1):36-40
7. Del Prato S. Diabetologia. 2009;52:1219-26.
8. AACE Type 2 Diabetes Management Algorithm 2019 Endocr Pract. 2019;25(No. 1) 69-100
9. Κατευθυντήριες οδηγίες ΕΔΕ 2019 39-47
10. Κατευθυντήριες οδηγίες ΕΔΕ 2018 41-47

06 2017