BLOG | Οστεοπόρωση

Ιωάννης Π. Τσαπακίδης
Χειρούργος - Ορθοπαιδικός
Μετεκπαιδευθείς εις κέντρο Αθλητικών Κακώσεων & Τραύματος QMC Nottingham, UK

Ο όρος ΣΑΡΚΟΠΕΝΙΑ (sarcopenia), που προέρχεται από τον όρο Sarx “μυϊκή μάζα” και Penia για την απώλεια μυϊκού ιστού αναφέρεται, όπως περιγράφει και ο όρος, στο φαινόμενο της απώλειας μυϊκής μάζας και μείωση της ποιότητας της λειτουργίας του ανθρώπινου σκελετικού μυϊκού συστήματος που σχετίζεται με την ηλικία, ανεξαρτήτου φύλου⁽¹⁾.

Ο όρος ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ (osteoporosis) αναφέρεται στην απώλεια οστικής μάζας, διαταραχή της μικρο - αρχιτεκτονικής και μείωση της αντοχής των οστών, με φυσιολογικό επακόλουθο κάποιο κάταγμα⁽²⁾. Τα οστεοπορωτικά κατάγματα θεωρούνται μία από τις κύριες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας στην ΕΕ, υπολογίζεται σε 35 εκ. ευρώ το 2010, ⁽³⁾ και στις ΗΠΑ αντίστοιχα για τη σαρκοπενία το 2000 υπολογίστηκε γύρω στα 18,5 εκ. USD⁽⁴⁾. Η οστεοπόρωση προσβάλλει κυρίως τις γυναίκες μετά το τέλος της εμμηνόπαυσης, αλλά μπορεί να εμφανιστεί με μικρότερη συχνότητα και σε άνδρες. Η αναλογία γυναικών/αντρών με προβλήματα στα οστά είναι 4:1. 

Την τελευταία δεκαετία έχουν γίνει πολλές έρευνες, οι οποίες έχουν καθορίσει ότι υπάρχει μία συσχέτιση μεταξύ οστών και μυών (bone-muscle unit), όχι μόνο επειδή οι μύες καταφύονται στα οστά, αλλά και γιατί υπάρχει μηχανική επίδραση των μυών πάνω σε αυτά και επικοινωνούν μεταξύ τους μέσω παρακρινικών και ενδοκρινικών μονοπατιών και τελικά, έχουν σαν αποτέλεσμα τη μείωση της φυσικής δραστηριότητας των ασθενών^(5,6).

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΑΡΚΟΠΕΝΙΑΣ – ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ

Η σαρκοπενία και η οστεοπόρωση θεωρείται ότι εμφανίζονται σε άτομα που δεν είναι πολύ δραστήρια στη ζωή τους και είναι άρρηκτα συνδεδεμένες με τη γήρανση. Ο βαθμός, όμως, της σαρκοπενίας και της οστεοπόρωσης κάποιου επηρεάζεται από ορισμένους παράγοντες κινδύνου όπως:

1. Έλλειψη άσκησης και καθιστικός τρόπος ζωής
   Η έλλειψη άσκησης είναι ο σημαντικότερος επιβαρυντικός παράγοντας. Η προοδευτική μείωση της οστικής και μυϊκής μάζας ξεκινάει γύρω στην ηλικία των 45-50 ετών ⁽⁷⁾ και έχει αποδειχτεί ότι είναι πιο σημαντική σε ασθενείς που είχαν ένα πιο ήρεμο επίπεδο ζωής από αυτούς που ήταν αθλητικά πιο ενεργοί κατά τη διάρκεια της ζωής τους.
2. Διαταραχές ορμονών και κυτοκινών
   Η σημαντική απώλεια οστικού και μυϊκού ιστού είναι συνδεδεμένη με τη μείωση συγκεκριμένων αναβολικών ορμονών (αυξητική ορμόνη, τεστοστερόνη, οιστρογόνα κ.ά.) και την επικράτηση ορισμένων καταβολικών, όπως παράγοντας νέκρωσης των όγκων (TNF-α), ιντερλευκίνη -6 (IL-6), κ.ά.
3. Η μεταβολή των πρωτεϊνών στον οργανισμό
   Με τη γήρανση υπάρχει μια προοδευτική μείωση της ικανότητας του οργανισμού να συνθέτει πρωτεΐνες, ενώ ταυτόχρονα, υπάρχει και μειωμένη πρόσληψη αυτών από τις τροφές. Όσο μάλιστα μεγαλώνει ο ανθρώπινος οργανισμός, οι φλεγμονώδεις μηχανισμοί υπολειτουργούν και αυξάνεται το οξειδωτικό στρες, αποτέλεσμα της συσσώρευσης ελεύθερων ριζών στους μύες και στα οστά, καθώς δεν είναι εύκολο να απαλλαγούν από αυτές. Έτσι, υπάρχει μία συσσώρευση μη λειτουργικών πρωτεϊνών στους μύες και τα οστά του ανθρώπινου οργανισμού που αυξάνει τη σαρκοπενία και την οστεοπόρωση ⁽⁸⁾.
4. Γήρανση των κινητικών νευρώνων
   Η γήρανση των κινητικών νευρώνων αναφέρεται σε μείωση των νευρικών σημάτων που στέλνονται από τον εγκέφαλο στα μυϊκά κύτταρα του οργανισμού κατά την άσκηση ή τον τραυματισμό, με αποτέλεσμα προοδευτικά να χάνεται η ισορροπία και η μυϊκή δύναμη του οργανισμού (9) και να έχουμε περισσότερες πτώσεις ή ατυχήματα.
5. Περιβαλλοντικοί παράγοντες – διατροφή και κληρονομικοί παράγοντες
   Συγκεκριμένα, το μικρό βάρος κατά τη γέννηση, η χαμηλή πρόσληψη τροφής κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας ⁽¹⁰⁾, έχουν ενοχοποιηθεί για αύξηση της πιθανότητας για οστεοπόρωση και σαρκοπενία στην ενήλικη ζωή. Επίσης, γενετικές διαταραχές, ρευματοειδή αρθρίτιδα, κάπνισμα, αλκοόλ, κατάθλιψη, πρόσληψη φαρμάκων όπως κορτιζόνη κ.ά.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΑΡΚΟΠΕΝΙΑΣ

Η European Working Group της Σαρκοπενίας σε ηλικιωμένους ανθρώπους (EWGSOP) πρότεινε τα παρακάτω διαγνωστικά κριτήρια για την σαρκοπενία ⁽⁶⁾:

1. Χαμηλή μυϊκή μάζα (LMM) εκτιμώμενη σε ≤ 8.90kg/m2 (άνδρες) και ≤ 6.37kg/m2 (γυναίκες)
2. Χαμηλή μυϊκή δύναμη (LMS) εκτιμώμενη από την ικανότητα χειραψίας < 30kg (άνδρες) και < 20kg (γυναίκες)
3. Μειωμένη ικανότητα βαδίσματος (LPP) εκτιμώμενη σαν ταχύτητα βαδίσματος ≤ 0.8m/sec.
   Η διάγνωση της σαρκοπενίας προϋποθέτει την ύπαρξη LMM και LMS ή LPP.

Επιπρόσθετα, η EWGSOP κατηγοριοποιεί τη σαρκοπενία σε τρία στάδια ανάλογα με τη LMM και την παρουσία ή απουσία λειτουργικής αναπηρίας. ⁽¹¹⁾, Πίνακας 1.

Αυτή η κατηγοριοποίηση έχει δοσοεξαρτώμενη σχέση με τις λειτουργικές αδυναμίες του ανθρώπου.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ

Η οστική ισχύς μπορεί να καθοριστεί μετρώντας την οστική πυκνότητα, Bone Mineral Density (BMD) κατά (70)% και την οστική ποιότητα (30)%. Το BMD στην κλινική πρακτική είναι εύκολο να καταμετρηθεί, αλλά η οστική ποιότητα δεν είναι ακόμα. Η διάγνωση της οστεοπόρωσης καθορίζεται μετρώντας το BMD σε συνδυασμό με τη εμφάνιση κάποιου κατάγματος στην σπονδυλική στήλη ή στο ισχίο, χωρίς να υπάρχει κάποιος μεγάλος τραυματισμός (π.χ. τροχαίο).

Η BMD μετράται με τη DEXA (Διπλής Ενέργειας Φωτονιακή Απορροφησιομέτρηση ) και τα αποτελέσματα εκφράζονται σε τιμές Τ-score με τη χρήση λογισμικού ενός ηλεκτρονικού υπολογιστή.

Η τιμή T-score είναι μία ένδειξη για το πόσο ψηλότερη ή χαμηλότερη είναι η οστική πυκνότητα του εξεταζόμενου συγκριτικά με την οστική πυκνότητα ενός υγιούς 30χρονου ενήλικα.

Οι ασθενείς κατατάσσονται σε τρεις κατηγορίες με βάση την τιμή οστικής πυκνότητας:

• T-score > -1,0 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ,
• -1,0 >T-score > -2,5 ΟΣΤΕΟΠΕΝΙΑ
• T-score < -2,5 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ

Σε συνδυασμό με το BMD, τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί και κάποιοι αλγόριθμοι προκειμένου να μπορούν να προβλέψουν και να καθορίσουν αν κάποιος πρέπει ή όχι να ξεκινήσει θεραπεία οστεοπόρωσης, καθορίζοντας εάν έχει ή όχι μεγαλύτερη πιθανότητα να πάθει κάποιο κάταγμα στη ζωή του, όπως είναι το Fracture Risk Assessment Tool Model (FRAX).

Παράγοντες που επηρεάζουν και προσμετρώνται στο FRAX SCORE είναι η ηλικία, προηγούμενο οστεοπορωτικό κάταγμα, BMD στο ισχίο, χαμηλό BMI <21 kg/m2, χρήση γλυκοκορτικοειδών ≥5 mg/d ή πρεδνιζολόνης για >3 μήνες, ρευματοειδή αρθρίτιδα, προηγούμενο ιστορικό κατάγματος στο ισχίο, δευτεροπαθή οστεοπόρωση ή πρόωρη εμμηνόπαυση <40, κάπνισμα, αλκοόλ > από 3 ποτά ημερησίως κ.ά. (www.shef.ac.uk/FRAX) ⁽¹²⁾.

ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι ασθενείς που παρουσιάζουν Σαρκοπενία και Οστεοπόρωση, παρουσιάζουν μέγιστο κίνδυνο να υποστούν πτώση και κάταγμα γι’ αυτό και η έγκαιρη διάγνωση και πρόληψη αυτών είναι μεγάλης σημασίας.

Η συστηματική άσκηση συνδυάζεται με την αύξηση της μυϊκής και οστικής μάζας. Η αεροβική άσκηση συγκεκριμένα και η άσκηση με μικρές αντιστάσεις, δείχνει να αυξάνει τη δυνατότητα των μυϊκών κυττάρων να συνθέτουν πρωτεΐνες και την παραγωγή ορμονών από τον οργανισμό, που δρουν με πολύ ευνοϊκά αποτελέσματα στη σωματική και ψυχική υγεία του ⁽¹³⁾. Ακόμα και το απλό περπάτημα σε καθημερινή βάση για 30 με 40λεπτά φαίνεται να δρα ευεργετικά.

Η διατροφή και η υψηλή πρόσληψη πρωτεϊνών πάνω από τη συνιστώμενη ημερήσια δόση (RDA), 1,2-1,6 g/Kg την ημέρα φαίνεται να προλαμβάνει την σαρκοπενία ⁽¹⁴⁾. Επίσης, η βιταμίνη D φαίνεται να είναι πολύ σημαντική για τον οργανισμό καθώς και η διατροφή πλούσια σε δημητριακά, φρούτα και λαχανικά.

Φαρμακευτικά σκευάσματα για την αντιμετώπιση της σαρκοπενίας ακόμα δεν έχουν πλήρως γίνει αποδεκτά από το FDA, αλλά γίνονται πολλές μελέτες και είναι προς διερεύνηση. Όσον αφορά την οστεοπόρωση και την φαρμακευτική αντιμετώπιση της, υπάρχουν ήδη πολλά φαρμακευτικά σκευάσματα που δρουν με διαφορετικούς τρόπους στη μείωση της απώλειας οστού και στην αύξηση έμμεσα ή άμεσα αυτού στον οργανισμό.

Σκευάσματα που αντιμετωπίζουν την οστεοπόρωση μπορούν να λειτουργούν με δύο τρόπους: (1) Να μειώνουν ή να σταματούν την απώλεια οστικής μάζας και (2) να δημιουργούν νέα οστική μάζα.

Στην ΠΡΩΤΗ κατηγορία είναι κυρίως τα αντιοστεοκλαστικά φάρμακα, όπως:

• Τα Διφοσφωνικά είτε από το στόμα είτε παρεντερικά αναστέλλουν την οστική απώλεια καταστρέφοντας τους οστεοκλάστες (αλενδρονάτη, ριζεδρονάτη, ζολενδρονικό οξύ κ.α)
• To Δενοσουμάμπη (Αναστολέας του RANK ligand (RANKL)-μονοκλωνικό αντίσωμα) που δρα διαφορετικά από τα διφωσφωνικά αναστέλλοντας το σχηματισμό, τη λειτουργία και την επιβίωση των οστεοκλαστών.

Στην ΔΕΥΤΕΡΗ κατηγορία φαρμάκων, ανήκει η τεριπαρατίδη - rhPTH(1-34) που αποτελεί το συνθετικό τελικό (δραστικό) τμήμα (1-34) της ενδογενούς ανθρώπινης παραθορμόνης και παρασκευάζεται από στελέχη E. Coli με την τεχνολογία του ανασυνδυασμένου DNA και το νεότερο ρομοσοζουμαμπ (μονοκλωνικό αντίσωμα) που πρόσφατα (Απρίλιο του 2019) πήρε έγκριση από το FDA για την θεραπεία της οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με υψηλό κίνδυνο κατάγματος.

Η τεριπαρατίδη διεγείρει τα κύτταρα σχηματισμού του οστού (οστεοβλάστες), ενώ το ρομοσοζουμαμπ δρα δεσμεύοντας και αναστέλλοντας τη δράση της πρωτεΐνης sclerostin και ως εκ τούτου, έχει διπλή επίδραση στο οστό, αυξάνοντας ταυτόχρονα τον σχηματισμό οστού και ελαττώνοντας τη διάσπαση των οστών.

Επίσης, υπάρχουν:

• To Ρανελικό στρόντιο που φαίνεται ότι έχει διπλή δράση, δηλαδή αφενός αναστέλλει την οστεόλυση, δρώντας στους οστεοκλάστες και αφετέρου αυξάνει την οστεοπαραγωγή διεγείροντας τους οστεοβλάστες. Η χορήγησή του γίνεται σε άτομα που δεν είναι υψηλού κινδύνου για αγγειακό εγκεφαλικό και καρδιακό επεισόδιο.
• Oι Επιλεκτικοί τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων ή SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators), η οποία είναι μια ήπια θεραπευτική λύση για τις ασθενείς με σοβαρή οστεοπενία ή ήπια οστεοπόρωση με κύριο εκπρόσωπο την Ραλοξιφαίνη και το νεότερο Bαζεδοξιφένη. Τα φάρμακα δρουν διαμέσου των υποδοχέων των οιστρογόνων στα διάφορα κύτταρα και το εντυπωσιακό είναι ότι σε άλλα κύτταρα έχουν δράση οιστρογονική, δηλαδή συναγωνιστού και σε άλλα αντιοιστρογονική, δηλαδή ανταγωνιστού των οιστρογόνων.
• Η Καλσιτονίνη όπου στην οστεοπόρωση περιορίζεται ως αναλγητική αγωγή σε ασθενείς με οστεοπορωτικά κατάγματα και χορηγείται για βραχύ χρονικό διάστημα.
• Το Οντανασατιμπ (Odanacatib): ΄Εφτασε σε κλινικές μελέτες  φάσης ΙΙΙ σε γυναίκες με μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση και για την ώρα έχει σταματήσει. Αναστέλλει την καθεψίνη Κ, η οποία είναι ένζυμο του λυσοσώματος των οστεοκλαστών και έτσι μειώνει την οστική απορρόφηση.

Επομένως, ο ιατρός ανάλογα με το στάδιο διάγνωσης, την ανταπόκριση που μπορεί να έχει σε αυτά ο κάθε ασθενής, τις συνυπάρχουσες παθήσεις και τη συμμόρφωσή του σε αυτά, επιλέγει την κατάλληλη θεραπεία.

Τον τελευταίο καιρό υπάρχει μια μεγάλη στροφή στα συμπληρώματα διατροφής που φαίνεται κάποια από αυτά να βοηθάνε στην πρόληψη και αντιμετώπισης της σαρκοπενίας και της οστεοπόρωσης, χωρίς όμως επιστημονικά ακόμα να έχει αποδειχθεί ότι πραγματικά βοηθάνε.

Η οστεοπόρωση και η σαρκοπενία είναι δύο παθήσεις που επηρεάζουν κυρίως τους ηλικιωμένους ανθρώπους και είναι υπεύθυνες για μεγάλο κομμάτι της νοσηρότητας και της θνησιμότητας σε παγκόσμιο επίπεδο. Παγκοσμίως γίνονται έρευνες προκειμένου να μπορούν να διαγνωσθούν πρόωρα και να αντιμετωπιστούν έγκαιρα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Rosenberg IH. Sarcopenia: origins and clinical relevance. The Journal of nutrition. 1997; 127(5 Suppl):990S–1S. [PubMed: 9164280]
2. An overview and management of osteoporosis. Tümay Sözen1 , Lale Özışık2 , Nursel Çalık Başaran2.Eur J Rheumatol. 2017 Mar; 4(1): 46–56.
3. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2013; 24:23–57.
4. Beaudart C, Rizzoli R, Bruyere O, et al. Sarcopenia: burden and challenges for public health. Arch Public Health 2014; 72:45.
5. Tagliaferri C, Wittrant Y, Davicco MJ, et al. Muscle and bone, two interconnected tissues. Ageing Res Rev 2015; 21:55–70. An exhaustive, clear, and robust overview of the current knowledge in the field of bone–muscle cross-talking.
6. Cederholm T, Cruz-Jentoft AJ, Maggi S. Sarcopenia and fragility fractures. Eur J Phys Rehabil Med 2013; 49:111–117.
7. Faulkner JA, Larkin LM, Claflin DR, Brooks SV. Age-related changes in the structure and function of skeletal muscles. Clinical and experimental pharmacology & physiology. 2007; 34(11):1091–6. [PubMed: 17880359]
8. Marcell TJ. Sarcopenia: causes, consequences, and preventions. The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences. 2003; 58(10):M911–6.
9. Ryall JG, Schertzer JD, Lynch GS. Cellular and molecular mechanisms underlying age-related skeletal muscle wasting and weakness. Biogerontology. 2008; 9(4):213–28. [PubMed: 18299960]
10. Patel HP, Jameson KA, Syddall HE, Martin HJ, Stewart CE, Cooper C, et al. Developmental influences, muscle morphology, and sarcopenia in community-dwelling older men. The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences. 2012; 67(1):82–7.
11. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age and ageing. 2010; 39(4):412–23. [PubMed: 20392703]
12. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A. Case finding for the man­agement of osteoporosis with FRAX--assess­ment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int 2008; 19: 1395-408.
13. HJ D, C C, AA S, SM R. Prevention and optimal management of sarcopenia: a review of combined exercise and nutrition interventions to improve muscle outcomes in older people. Clin Interv Aging. 2015; 10:859–69.
14. SM P, S C, HJ L. Protein “requirements” beyond the RDA: implications for optimizing health. Appl Physiol Nutr Metab. 2016; 9:1–8.

Osteo_blog_7_2019