BLOG | Σακχαρώδης Διαβήτης

Πυξαρά Σουζάνα, Διαιτολόγος-Διατροφολόγος
Αλουμανής Κυριάκος, MD, PhD, Ενδοκρινολόγος

Ακούστε αυτό το άρθρο

Η ινσουλίνη ως φαρμακευτική αγωγή και η προσαρμογή σε ένα νέο τρόπο ζωής

H ινσουλίνη είναι μία βασική για τη ζωή ορμόνη, η οποία ρυθμίζει πολλές μεταβολικές διεργασίες, ώστε τα κύτταρά μας να προσλαμβάνουν την απαραίτητη για αυτά ενέργεια. Η ινσουλίνη, χορηγούμενη εξωγενώς, είναι από τις σημαντικότερες ανακαλύψεις της Ιατρικής, μία ανακάλυψη που επάξια κέρδισε το βραβείο Νόμπελ. Η κατανόηση τού τι είναι η ινσουλίνη, για το τι είναι υπεύθυνη, καθώς και του τρόπου με τον οποίο επηρεάζει το σώμα μας, είναι σημαντικά για τη γενική υγεία μας. Σε περίπτωση χρήσης της ως φαρμάκου, ο ασθενής καλείται να προσαρμοστεί σε ένα νέο τρόπο ζωής.

Σε ποιες περιπτώσεις συνιστάται η χορήγηση ινσουλίνης

Καθώς ο Σακχαρώδης Διαβήτης είναι μία πολυπαραγοντική πάθηση, με κεντρικό παθοφυσιολογικό μηχανισμό την έλλειψη ή δυσλειτουργία της ινσουλίνης που παράγει οργανισμός μας μέσω των β-κυττάρων του παγκρέατος, η χορήγηση ινσουλίνης γίνεται επιβεβλημένη είτε από την αρχή της εκδήλωσης του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 1 (ΣΔ1), όπου υπάρχει πλήρης απουσία έκκρισης ινσουλίνης λόγω αυτοάνοσης καταστροφής των β-κυττάρων, είτε στην πορεία της εξέλιξης του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2), όπου τα β-κύτταρα σταδιακά φθίνουν και η έκκριση τους δεν μπορεί να ικανοποιήσει τις ανάγκες του οργανισμού, παρά την συνδυασμένη αντιδιαβητική αγωγή.

Σε περιπτώσεις ΣΔ2 που διαγιγνώσκεται σε προχωρημένο στάδιο και με πολύ υψηλή γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη και καταβολικά συμπτώματα, είναι δυνατόν να χρειάζεται να ξεκινήσει ο ασθενής θεραπεία με ινσουλίνη σε συνδυασμό με αντιδιαβητικά φάρμακα, την οποία στην πορεία μπορεί να διακόψει, εφόσον ρυθμίσει άλλους παράγοντες, όπως η διατροφή και το βάρος.

Η γλυκοτοξικότητα είναι μία κατάσταση, κατά την οποία αυξημένα επίπεδα σακχάρου δεν επιτρέπουν στα β-κύτταρα να λειτουργήσουν αποτελεσματικά. Η βραχυχρόνια χορήγηση ινσουλίνης σε τέτοιες περιπτώσεις μειώνει τα επίπεδα σακχάρου, με αποτέλεσμα να επαναλειτουργήσουν αποτελεσματικότερα τα β-κύτταρα και ο ασθενής να ρυθμίζεται εφεξής με αντιδιαβητικά φάρμακα.

Επιγραμματικά, οι περιπτώσεις κατά τις οποίες συνιστάται η χορήγηση της ινσουλίνης είναι:

• Στον ΣΔ1, όπου η χορήγηση ινσουλίνης αποσκοπεί στην αναπλήρωση της πρακτικά παντελώς ελλείπουσας ενδογενούς ινσουλίνης.
• Στον ΣΔ2, όταν οι ασθενείς λαμβάνουν τη μέγιστη δόση αντιδιαβητικών φαρμάκων και δεν ρυθμίζονται.
• Στον ΣΔ κύησης.
• Σε διαβητικούς ασθενείς με εξαιρετικά αρρύθμιστο διαβήτη κατά τη διάγνωση, βαριές λοιμώξεις, σοβαρή ηπατική-νεφρική ανεπάρκεια, διαβητική κετοξέωση ή άλλες επείγουσες καταστάσεις.

Πώς καθορίζεται το εκάστοτε θεραπευτικό σχήμα

Βασικός παράγοντας, ο οποίος καθορίζει το θεραπευτικό σχήμα, είναι ο τύπος του διαβήτη, καθώς σε ΣΔ1 η θεραπεία είναι η ινσουλίνη με σχήμα Basal-Bolus [δηλαδή βασική (ή βραδείας δράσης) ινσουλίνη άπαξ ημερησίως και ενέσεις γευματικής (ή ταχείας δράσης) ινσουλίνης πριν από τα γεύματα] ή αντλία ινσουλίνης.

Αντίθετα, στον ΣΔ2 η ινσουλίνη εισάγεται σε προχωρημένο στάδιο τιτλοποίησης της θεραπείας, μετά από την από του στόματος ή/και άλλες ενέσιμες αγωγές, και με αρχική έναρξη βασικής ινσουλίνης, στην οποία μπορεί να χρειαστεί να προστεθούν γευματικές ινσουλίνες, βάσει των αναγκών του ασθενούς.

Άλλος σημαντικός παράγοντας είναι το επίπεδο της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης κατά τη διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη, καθώς επίπεδα άνω του 9% με συνοδά καταβολικά συμπτώματα συνήθως προστάζουν την έναρξη ινσουλινοθεραπείας, με επαναξιολόγηση του σχήματος μετά την άρση της γλυκοτοξικότητας.

Ανεπιθύμητες ενέργειες: Τι πρέπει να έχουμε υπ' όψιν μας

Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίζει ο ασθενής που λαμβάνει ινσουλίνη είναι η υπογλυκαιμία, η λιποδυστροφία, καθώς και αντιδράσεις στις θέσεις της ένεσης.

• Υπογλυκαιμία είναι η μείωση των επιπέδων σακχάρου κάτω από 70 mg/dl, η οποία μπορεί να σχετίζεται με συμπτώματα τα οποία οφείλονται στην κινητοποίηση ορμονών αντιρρόπησης της υπογλυκαιμίας, καθώς και της μειωμένης παροχής γλυκόζης στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα.

Σοβαρή υπογλυκαιμία είναι η κατάσταση εκείνη, κατά την οποία ο ασθενής δεν μπορεί να αυτοεξυπηρετηθεί και χρειάζεται επέμβαση άλλου ατόμου, προκειμένου να δοθούν οι πρώτες βοήθειες. Σε κάθε περίπτωση, η υπογλυκαιμία αποτελεί μία δυσάρεστη εμπειρία, καθώς δημιουργεί φόβο στον ασθενή και στο περιβάλλον του.

Οι ασθενείς που λαμβάνουν ινσουλίνη και είναι επιρρεπείς σε υπογλυκαιμίες, οφείλουν να έχουν μαζί τους ευαπορρόφητους υδατάνθρακες, αλλά και κιτ χορήγησης γλυκαγόνης, είτε ενέσιμο είτε το αρκετά πιο εύκολο στη χρήση κιτ ρινικής χορήγησης γλυκαγόνης, ενώ οι οικείοι τους καλό είναι να είναι εκπαιδευμένοι στην αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας.

• H λιποδυστροφία ενδέχεται να εμφανιστεί στο σημείο χορήγησης της ένεσης και να καθυστερήσει την τοπική απορρόφηση της ινσουλίνης. Η διαρκής εναλλαγή των σημείων χορήγησης της ένεσης σε μια συγκεκριμένη περιοχή ενδέχεται να συμβάλει στη μείωση ή πρόληψη των εν λόγω αντιδράσεων.
• Τέλος, οι αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης είναι μάλλον σπάνιες, ιδιαίτερα με τα νέα σκευάσματα ινσουλίνης.

Οι αλλαγές στην καθημερινότητα

Οι ασθενείς που βρίσκονται σε εντατικοποιημένα σχήματα ινσουλινοθεραπείας, ειδικότερα οι ασθενείς με ΣΔ1, βιώνουν σημαντικές αλλαγές στην καθημερινότητά τους, καθώς οφείλουν να αξιολογούν κάθε γεύμα τους, σε συνδυασμό με τις ανάγκες τους και τη σωματική τους δραστηριότητα, υπολογίζοντας τις δόσεις ινσουλίνης που θα πρέπει να χορηγούν. Παράλληλα, πρέπει να εκπαιδευτούν στη μέτρηση των υδατανθράκων / πρωτεϊνών / λιπιδίων της τροφής – για τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου.

Ο Διαβήτης, αντίθετα από τα στερεότυπα, δεν οφείλεται πάντα στο φαγητό, στο περιττό βάρος ή στον τρόπο ζωής και, φυσικά, δεν είναι αποκλειστικά ευθύνη των επιλογών του ασθενούς, αν και απαιτεί σημαντικές τροποποιήσεις ως προς τη δίαιτα, τη φυσική δραστηριότητα και τη σωματική φροντίδα, απαιτήσεις που επιβαρύνουν και ψυχολογικά την καθημερινότητα του πάσχοντα.

Ο σημαντικός ρόλος της διατροφής

Η διατροφική παρέμβαση αποτελεί βασικό τμήμα της συνολικής παρέμβασης τόσο από την άποψη της ποιότητας, όσο και της ποσότητας, για την πρόληψη των επιπλοκών που σχετίζονται με τη χορήγηση ινσουλίνης.

Η Αμερικανική Ένωση Διαβήτη (ADA) έχει θέσει τους ακόλουθους στόχους για την επίτευξη αρμονικής σύζευξης μεταξύ της διατροφής με τη χορηγούμενη ινσουλίνη:

• Επίτευξη και διατήρηση στα βέλτιστα επίπεδα γλυκόζης και λιπιδίων στο αίμα, όπως και της αρτηριακής πίεσης, με στόχο τη μείωση των καρδιαγγειακών παθήσεων, της νεφρικής νόσου και των υπολοίπων επιπλοκών του διαβήτη.
• Πρόληψη και θεραπεία επιπλοκών.
• Τήρηση των προσωπικών διατροφικών αναγκών, λαμβάνοντας υπ' όψιν τις προσωπικές προτιμήσεις και τις πολιτιστικές προτιμήσεις φαγητού.
• Διατήρηση της ευχαρίστησης του φαγητού, περιορίζοντας τα τρόφιμα ΜΟΝΟ όταν αυτό υποδεικνύεται από επιστημονικά στοιχεία (ή προσωπική εμπειρία). Κάθε άτομο που λαμβάνει ινσουλίνη καλό θα είναι να συνεργάζεται με έναν Διαιτολόγο- Διατροφολόγο για να καθορίσει ένα κατάλληλο πρόγραμμα διατροφής. Αυτό θα περιλαμβάνει μια στρατηγική για τον συγχρονισμό τροφίμων, ινσουλίνης (δόσεις) και φυσικής δραστηριότητας.

Οι διατροφικές συστάσεις των ασθενών υπό ινσουλίνη δεν διαφέρουν από τις διατροφικές συστάσεις των υγιών παιδιών και ενηλίκων. Θα πρέπει το 50-60% της ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης να προέρχεται από υδατάνθρακες (δεν πρέπει η πρόσληψη να υπερβαίνει το 10% από σακχαρόζη ή άλλους επεξεργασμένους υδατάνθρακες). Το λίπος θα πρέπει να αποτελεί 30% της ημερήσιας διατροφικής πρόσληψης και η πρωτεΐνη θα πρέπει να αποτελεί το 15-20% της συνολικής ημερήσιας πρόσληψης.

Η διατροφή του κάθε ατόμου θα πρέπει να εξατομικεύεται, έτσι ώστε σύμφωνα με τις ανάγκες του καθενός, τη διατροφική πρόσληψη και τη φυσική του δραστηριότητα να προσαρμόζονται οι δόσεις ινσουλίνης, ώστε να επιτυγχάνεται ο καλύτερος γλυκαιμικός έλεγχος (80-180 mg/dl) με αποφυγή υπογλυκαιμιών.

Στους διαβητικούς ασθενείς είναι σημαντική η επιλογή τροφίμων με βάση χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη, η χρήση φυτικών ινών και η πολύ σωστή ενυδάτωση.

Άσκηση και λήψη ινσουλίνης

Η σωστή διατροφή, η κατάλληλη δόση ινσουλίνης και η συστηματική άσκηση αποτελούν τους κυριότερους παράγοντες για τη ρύθμιση της γλυκόζης των ασθενών σε εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλίνης.

Η άσκηση μπορεί να εκτελείται σε όλα τα είδη της από τους ασθενείς με ινσουλίνη, ανάλογα βέβαια με τις επιπλοκές και τη γλυκαιμική ρύθμιση. Για την ασφαλή συμμετοχή και την υψηλή απόδοση στην άσκηση, θα πρέπει να γίνεται προσαρμογή της θεραπευτικής αγωγής (ινσουλίνης-διατροφής), έτσι ώστε να αποφευχθεί πιθανή υπογλυκαιμία, η οποία μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια, αμέσως μετά ή πολλές ώρες μετά.

Τα σημεία που πρέπει να προσέξουν τα άτομα που λαμβάνουν ινσουλίνη, για να αποφύγουν την υπερ- ή την υπο-γλυκαιμία στην άσκηση, είναι:

• Να παρακολουθούν τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα πριν, κατά τη διάρκεια και μετά από την άσκηση.
• Να καθυστερούν την έναρξη της άσκησης εάν η γλυκόζη αίματος είναι > 250 mg/dL, ή < 100 mg/dL, ή εάν ανιχνεύονται κετόνες.
• Να παρακολουθούν τη γλυκόζη αίματος κατά τη διάρκεια της άσκησης και να καταναλώνουν υδατάνθρακες για την αποφυγή υπογλυκαιμίας, εάν αυτό απαιτείται.
• Να μειώνουν τη δόση της ινσουλίνης (με βάση την προηγούμενη εμπειρία τους) πριν από την άσκηση και να ενίουν την ινσουλίνη σε περιοχή που η απορρόφηση της ινσουλίνης θα είναι η αναμενόμενη.
• Να αναγνωρίζουν την ιδιαίτερη γλυκαιμική ανταπόκριση στους διάφορους τύπους άσκησης και, ενδεχομένως, να αυξάνουν την πρόσληψη υδατανθράκων (ή να μειώνουν την προσλαμβανόμενη ινσουλίνη) για 24 ώρες μετά την άσκηση, ανάλογα με τη διάρκεια και την έντασή της.

Σημαντική η ενημέρωση του κοντινού περιβάλλοντος

Το περιβάλλον ενός ασθενούς χρειάζεται να είναι ενημερωμένο για την καλύτερη συμμόρφωσή του στην ασθένεια, αλλά και σχετικά με την αντιμετώπιση μια ενδεχόμενης κρίσης.

Συγκεκριμένα, οι βασικοί εκπαιδευτικοί στόχοι περιλαμβάνουν:

• Την τεχνική ένεσης ινσουλίνης και, σε δεύτερη φάση, την ικανότητα τροποποίησης των δόσεων της ινσουλίνης σε καθημερινή βάση, αλλά και σε οξείες καταστάσεις ή στην άσκηση.
• Τον προσδιορισμό των υδατανθράκων στα γεύματα και, σε δεύτερη φάση, τον υπολογισμό των μονάδων ταχείας ινσουλίνης, ανάλογα με τους υδατάνθρακες του γεύματος.
• Τη πρόληψη και την αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας.

Είναι δεδομένο ότι η ινσουλινοθεραπεία αποτελεί ένα τεράστιο κεφάλαιο για τους ασθενείς με ΣΔ1, αλλά και ΣΔ2, και είναι αδύνατο όλες οι πληροφορίες να συμπυκνωθούν σε ένα άρθρο. Ως εκ τούτου, ο ασθενής θα πρέπει πάντα να έχει ενεργητική επικοινωνία με το θεράποντα ιατρό του (θέτοντας τους προβληματισμούς του και τις ερωτήσεις του, και όχι απλά συλλέγοντας πληροφορίες), με στόχο τη δημιουργία μιας καθημερινότητας που θα χαρακτηρίζεται από ασφάλεια και καλή ποιότητα ζωής.

Ο σημαντικός ρόλος της διατροφής

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΔΕ για τη διαχείριση των ατόμων με ΣΔ – 2020 (6η Έκδοση)
2. 2019 update to: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)
3. AACE Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm (2020) - EXECUTIVE SUMMARY
4. Lifestyle management, Standards of Medical Care in Diabetes—2017, Diabetes Care: Jan. 2017 Volume 40, Supp 1 S33
5. https://www.diabetes.org.uk/travel
6. Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association Diabetes Care 2016 Nov; 39(11): 2065-2079
7. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/diabetes/in-depth/diabetes-diet/art-20044295

ΙΝΣ LB 10_2021