BLOG | Σακχαρώδης Διαβήτης

Σκούτας Δημήτριος, Παθολόγος

Υπάρχουν καταστάσεις στην καθημερινότητα του ατόμου με Σακχαρώδη Διαβήτη που μπορούν να προκαλέσουν επιπλέον στρες όπως για παράδειγμα η ασθένεια, μία εμπύρετος λοίμωξη, ένα καρδιακό ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή ένα τραύμα που απαιτεί χειρουργείο κ.λ.π.) με συνέπεια την επιδείνωση ή την εκτροπή του μεταβολικού ελέγχου.

Αυτό συμβαίνει γιατί σε κάθε τέτοια οξεία κατάσταση παράγονται στον οργανισμό ορμόνες (γλυκαγόνη, κορτιζόλη, αδρεναλίνη, αυξητική ορμόνη…) που εμποδίζουν την δράση της ινσουλίνης¹.

Δεν είναι τυχαίο άλλωστε, ότι σε οποιαδήποτε τέτοια κατάσταση ερχόμαστε αντιμέτωποι με αύξηση των τιμών του σακχάρου αίματος, ακόμα και σε άτομα που δεν γνωρίζουν ότι έχουν Σακχαρώδη Διαβήτη ή βρίσκονται σε προδιαβήτη.

Οι αυξημένες ανάγκες του οργανισμού και οι καταστάσεις αυτές, αν δε αντιμετωπισθούν έγκαιρα και συντονισμένα, μπορούν να οδηγήσουν σε διαβητική κετοξέωση στον Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1 ή σε μη κετωτικό υπερωσμωτικό κώμα, κατάσταση απειλητική ακόμα και για τη ζωή του ατόμου με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 όταν κάνουμε λόγο για άτομα τρίτης ηλικίας².

Οποιαδήποτε κλινική εκδήλωση (πυρετός, διάρροιες, έμετοι, πόνος) ακόμα και το απλό κρυολόγημα μπορεί να προκαλέσει αύξηση του σακχάρου στο αίμα. Όταν υπάρχει πυρετός πάνω από 38^oC, οι ημερήσιες ανάγκες σε ινσουλίνη είναι δυνατόν να αυξηθούν μέχρι και 50%.

Στα άτομα με διαβήτη, με ήδη μειωμένα αποθέματα ινσουλίνης (πλήρως απόντα στον Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1 ή μειωμένα στον Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2), η αύξηση αυτή των αναγκών σε ινσουλίνη ενδέχεται να μην μπορεί να αντιμετωπιστεί, εκτός εάν χορηγηθεί ινσουλίνη εξωγενώς.

Η λοίμωξη οποιασδήποτε αιτιολογίας (ουρολοίμωξη, λοίμωξη ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού, λοίμωξη γεννητικών οργάνων, δέρματος και μαλακών μορίων, λοίμωξη κάτω άκρων…) απορρυθμίζει το σάκχαρο ακόμα και πριν την εμφάνισή της.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται η διάγνωση και η αντιμετώπιση της γαστρεντερίτιδας και δη σε άτομα με ένδεια ινσουλίνης, όπου οι έμετοι, το ανεβασμένο σάκχαρο και η ύπαρξη κετονών μπορεί να υποκρύπτουν διαβητική κετοξέωση, ενώ οι έμετοι, οι διάρροιες και το απορρυθμισμένο σάκχαρο να μας οδηγούν προς τη διάγνωση της γαστρεντερίτιδας. Μεγάλη προσοχή επίσης, και πάντα σε συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό, πρέπει να δοθεί στην αντιμετώπισή της, όπου η υποκείμενη συμπτωματολογία υπαγορεύει και την σωστή διαχείριση.

Τι πρέπει να κάνεις στις ημέρες ασθενείας:

1. Κάνε μια γρήγορη επαφή και ενημέρωσε τον θεράποντα ιατρό για τα συμπτώματα σου.
2. Μην διακόψεις ή παραλείψεις την ινσουλίνη σου χωρίς προηγούμενη επικοινωνία με τον θεράποντα ιατρό. Ίσως να χρειασθεί αύξηση δόσης της βασικής ινσουλίνης σου (λόγω του στρες που προκαλεί η οξεία κατάσταση) ή και του αριθμού των ενέσεων με προσθήκη ταχείας δράσης ινσουλίνης (φροντίζουμε όλοι οι θεραπευόμενοι με ινσουλίνη να έχουμε πάντα στο σπίτι μας ταχείας δράσης ινσουλίνη). Σε εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλίνης όταν υπάρχει αδυναμία πρόσληψης τροφής χορηγούμε τη βασική ινσουλίνη κανονικά για να κρατάμε τα επίπεδα γλυκόζης κατά την διάρκεια της ημέρας σε χαμηλά επίπεδα και τις γευματικές ινσουλίνες (ανθρώπινες ταχείας δράσης κάθε 4-6 ώρες η ανάλογα ταχείας δράσης κάθε 3-4 ώρες) σε χαμηλότερες δόσεις σε συνάρτηση πάντα με τις μετρήσεις του σακχάρου⁴. Για τα άτομα με διπλό σχήμα μειγμάτων ινσουλίνης από την στιγμή που υπάρχει η δυνατότητα σίτισης, το σχήμα αυτό ακολουθείται κανονικά με την πιθανότητα προσθήκης και τρίτης ένεσης πριν το μεσημέρι όταν έχουμε υπεργλυκαιμία. Σε αδυναμία σίτισης προχωρούμε σε μείωση των δόσεων που μπορεί να αγγίξει και το 50%.
3. Κάνε περισσότερες μετρήσεις την ημέρα (τουλάχιστον 4 φορές για τους ινσουλινοεξαρτώμενους -ινσουλινοθεραπευόμενους)
4. Έχε μαζί σου φάρμακα για τον πυρετό και για την αντιμετώπιση της λοίμωξης. Συνιστάται ανάπαυση. Η άσκηση πρέπει να αποφεύγεται.
5. Στον Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1 και σε οξεία νόσηση είναι σημαντικό και απαραίτητο να ελέγχονται τα ούρα ή το αίμα 4-6 φορές ημερησίως (υπάρχουν στο εμπόριο διαγνωστικές ταινίες κετονουρίας όπως και μετρητές σακχάρου για κετοναιμία) για πιθανή ύπαρξη κετόνης, επομένως, έλεγξε και ενημέρωσε άμεσα τον θεράποντα ιατρό σου για ενδεχόμενη εντατικοποίηση ινσουλινοθεραπείας.
6. Πιες τουλάχιστον 2-3 λίτρα νερό το 24ωρο ή και περισσότερο αν διψάς. Επιλέγουμε μια δίαιτα εύπεπτη, βασισμένη σε υδατάνθρακες και αλάτι και προτιμάμε τις σούπες. Τα υγρά και το αλάτι προσπαθούν να αναπληρώσουν τις απώλειες από πυρετό, εμέτους, διάρροιες και σε προφυλάσσουν από πιθανή αφυδάτωση (πίνακας³). Αν δεν μπορείς να φας, προσπάθησε να πίνεις υγρά και ανάλογα με τις τιμές σακχάρου να κανονίζεις την σύνθεση των υγρών (νερό, τσάι, κόκα- κόλα…) Αν δεν μπορείς να πιείς, για την αναπλήρωση των υγρών μπορεί να κριθεί απαραίτητη η χορήγηση ενδοφλέβιων ορών.Ο πίνακας που ακολουθεί είναι πίνακας τροφών που συνιστώνται για την υποκατάσταση υδατανθράκων κατά την οξεία νόσηση στο σπίτι. (50 έως 70 γρ. ανά 6ωρο, αλλά κατανεμημένα ανά 2 ή 3 ώρες σε μικρές ποσότητες).
7. Οι θεραπευόμενοι με αντιδιαβητικά δισκία μπορούν να πάρουν την αγωγή τους από τη στιγμή που είναι καλά, πάντα σύμφωνα με τις μετρήσεις του σακχάρου τους και από την στιγμή που δύνανται να σιτισθούν, γιατί αλλιώς ελλοχεύει ο κίνδυνος της υπογλυκαιμίας. Προσοχή ιδιαίτερη επιβάλλεται ιδίως στους ηλικιωμένους, όπου κατά την διάρκεια της νόσησης και της απορύθμισης θα πρέπει να συμβουλεύονται το γιατρό τους.
8. Η άνοδος του σακχάρου σε επίπεδα πάνω από 300mg/dl με ή χωρίς συμπτωματολογία ωσμωτικής διούρησης και αφυδάτωσης (πολυουρία, πολυδιψία, αδυναμία, κακουχία) τις περισσότερες φορές επιτάσσει αναπροσαρμογή και εντατικοποίηση της ήδη υπάρχουσας θεραπευτικής αγωγής κατά την διάρκεια της λοίμωξης που τις περισσότερες φορές είναι παροδική.
9. Τακτική παρακολούθηση ζωτικών σημείων όπως θερμοκρασία, αρτηριακή πίεση, σάκχαρο και καταγραφή τους. Σε υψηλό πυρετό παίρνουμε αντιπυρετικά να μην μένουμε εμπύρετοι, γιατί μπορεί να διαταραχθεί το επίπεδο συνείδησης και επικοινωνίας. Σε περίπτωσης χαμηλής αρτηριακής πίεσης αποφεύγουμε να πάρουμε αντιυπερτασικά και δη διουρητικά.
10. Ενημέρωσε τους δικούς σου ανθρώπους, το περιβάλλον σου για την ασθένεια σου, το οποίο πρέπει να είναι εκπαιδευμένο στην αντιμετώπιση και τη διαχείριση της υπεργλυκαιμίας ή της υπογλυκαιμίας.

Πότε πρέπει να επισπεύσουμε την μεταφορά του ασθενούς στο νοσοκομείο;

1. Όταν έρθουμε αντιμέτωποι με διαταραχή επιπέδου συνείδησης
2. Όταν έχουμε αφυδάτωση σε συνδυασμό με αδυναμία λήψης υγρών από το στόμα
3. Κετονουρία ή κετοναιμία που δεν ανταποκρίνεται στην αντιμετώπιση στο σπίτι με εντατικοποίηση της ινσουλινοθεραπείας και χρειάζεται συνδυασμό θεραπειών με ταυτόχρονη εντατικοποίηση της ενυδάτωσης και αντιμετώπιση της λοίμωξης

Το παιδί και ο έφηβος στις ημέρες ασθένειας

Τα παιδιά μπορεί να αφυδατωθούν ταχύτερα από τους ενήλικους για τον λόγο αυτόν χρειάζεται επαγρύπνηση, η οποία περιλαμβάνει συνεχόμενες μετρήσεις σακχάρου αίματος και σε περίπτωση που σε δύο συνεχόμενες μετρήσεις τα επίπεδα σακχάρου αίματος είναι >250 mg/dl απαιτείται έλεγχος κετονών.

Εάν τα επίπεδα των κετονών είναι >0,6mmol/l, τότε θα πρέπει να εντατικοποιηθούν οι μετρήσεις σακχάρου αίματος (ανά ώρα) όπως και η χορήγηση ταχείας ινσουλίνης με διορθωτικές δόσεις 0,1 U /Kg βάρους⁵.

Την ίδια στρατηγική θα πρέπει να ακολουθήσουμε με τιμές σακχάρου >150mg/dl, ενώ όταν οι τιμές σακχάρου >200mg/dl, τότε χορηγούμε 0,2 U/kg βάρους.

Η συνεχής ενυδάτωση βελτιώνει το επίπεδο συνείδησης του πάσχοντα, την κλινική του εικόνα και τις τιμές σακχάρου αίματος συνεισφέροντας στην αντιμετώπιση της κετοναιμίας.

Η ταυτόχρονη θεραπευτική αγωγή (αντιπυρετικά, αναλγητικά, αντιβιοτικά) για την αντιμετώπιση της λοίμωξης, σύμφωνα με τις οδηγίες του θεράποντα ιατρού δρα ουσιαστικά και επικουρικά στη βελτίωση της κλινικής εικόνας.

Σε περίπτωση οξείας γαστρεντερίτιδας ή νόσησης με απώλεια υγρών, η συμπληρωματική χορήγηση ενυδατικού διαλύματος έχει ένδειξη. Σε αυτές τις κλινικές καταστάσεις μπορεί να έρθουμε αντιμέτωποι με χαμηλές τιμές σακχάρου. Δε σταματάμε ποτέ την ινσουλίνη απλώς μειώνουμε την δόση και την συχνότητα χορήγησης, αν είναι εφικτό ιατρικά, για να αποφύγουμε επιδείνωση της υπογλυκαιμίας. Η κλασματική χορήγηση σακχαρούχων υγρών έχει επικουρική δράση⁶.

Σε περίπτωση επιδείνωσης κλινικής εικόνας με στοιχεία αφυδάτωσης, αδυναμία ενυδάτωσης από το στόμα και κετοναιμίας ανθεκτικής στα ληφθέντα μέτρα, η παραπομπή σε νοσηλευτικό ίδρυμα είναι απαραίτητη και επιτακτική. Ίδια απόφαση θα πρέπει να λάβουμε και όταν βρεθούμε αντιμέτωποι με ανθεκτική και παρατεταμένη υπογλυκαιμία μη ανταποκρινόμενη στην χορήγηση γλυκαγόνης σε άτομο με αδυναμία αντιμετώπισης υπογλυκαιμικού επεισοδίου από το στόμα⁷.

Συμπερασματικά, η θεραπεία σε αυτές τις καταστάσεις είναι η σωστή ενημέρωση και εκπαίδευση του ατόμου με Σακχαρώδη Διαβήτη και του οικογενειακού περιβάλλοντος για τις ενέργειες που επιβάλλονται να λάβουν χώρα και η αναγκαία και πολύτιμη επικοινωνία από την πρώτη στιγμή με τον θεράποντα ιατρό.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Κατευθυντήριες οδηγίες για την διαχείριση διαβητικού ασθενούς 2017 Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία (ΕΔΕ).Ελληνικά Διαβητολογικά Χρονικά 30.2 : 81-84, 2017 .
2. Σακχαρώδης Διαβήτης Σύγχρονες απόψεις Κ.Καζάκος BROKEN HILL PUBLISHERS LTD 2016
3. Σακχαρώδης Διαβήτης και οξέα νοσήματα .Νικ.Κεφαλογιάννης
4. Diabetic Emergencies, Diagnosis and Clinical Management: Sick-Day Rules in Diabetes, Part 2 Makrilakis K, Katsilambros N John Wiley & Sons Ltd 2011
5. Liatis S. Acute illness in diabetes In: Katsilambros N , Diakoumopoulou E , Ioannidis I , Liatis S , Makrilakis K , Tentolouris N , Tsapogas P (ed), Diabetes in Clinical Practice, Questions and Answers from Case Studies , West Sussex, England : John Wiley & Sons Ltd , 2006: 103-7.
6. Laffel LM , Wentzell K , Loughlin C , Tovar A , Moltz K , Brink S . Sick day management using blood 3-hydroxybutyrate (3-OHB) compared with urine ketone monitoring reduces hospital visits in young people with T1DM: A randomized clinical trial. Diabet Med 2006; 23: 278-84.
7. Management of Diabetes during Intercurrent Illness - NHS Lanarkshire 2017L.D. Art.2 01_2018

L.D. Art.2 01_2018