BLOG | Οστεοπόρωση

Δρ. Νικόλαος Λασανιάνος MD, PhD, MSc, Ορθοπαιδικός

Τα τραύματα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, και ειδικά το κάταγμα, αποτελούν βασική αιτία θανάτου και παθογένειας για το έμβρυο. Το ποσοστό επηρεασμού αγγίζει το 8-10% των κυήσεων¹. Για να προλάβουμε τη βλάβη που προκαλείται στο έμβρυο συνιστάται αναπνευστική και αιμοδυναμική αναζωογόνηση της εγκύου. Ο γιατρός θα πρέπει να θυμάται ότι τη στιγμή που προσπαθεί να συνεφέρει την τραυματισμένη έγκυο έχει να κάνει με δύο ασθενείς και όχι με έναν. Το πόσο θα επηρεαστεί η ανταπόκριση της εγκύου στο τραύμα επηρεάζεται από τον αυξημένο καρδιακό παλμό, τον αυξημένο κατά λεπτό αερισμό και την αυξημένη καρδιακή παροχή². Αν υπάρχει αυξημένος όγκος αίματος μπορεί να υποκρύπτεται αιμορραγικό σοκ, γεγονός το οποίο θα καθυστερήσει την ανάνηψη³.

Ας δούμε πώς πρέπει να εξελιχθεί η αντιμετώπιση ενός κατάγματος από τη στιγμή της πρόκλησης κατάγματος.

Πρωτογενής αντιμετώπιση στα Επείγοντα περιστατικά!

Αρχικώς, η έγκυος πρέπει να μεταφερθεί άμεσα στα επείγοντα του πλησιέστερου νοσοκομείου. Κατά τη διάρκεια της πρωτογενούς αντιμετώπισης, οι γιατροί πρέπει να διαπιστώσουν αν είναι βατοί οι αεραγωγοί της ασθενούς, ώστε να λαμβάνει το οξυγόνο που χρειάζεται. Στην ανάνηψη πρέπει να έχει διασφαλιστεί η διαρκής παροχή οξυγόνου και αν κριθεί απαραίτητο να διασωληνωθεί⁴.

Η ασθενής πρέπει να έχει τη σωστή θέση. Δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να συμπιεστεί η κάτω κοίλη φλέβα της μήτρας, καθώς μπορεί να περιοριστεί η καρδιακή παροχή. Αφού βεβαιωθεί ο γιατρός ότι δεν υπάρχει κάκωση στη σπονδυλική στήλη, θα πρέπει να γυρίσει την ασθενή στο πλάι στα αριστερά ή να ανυψωθεί από τα δεξιά περίπου 15 εκατοστά⁵.

Θα πρέπει παράλληλα να ελεγχθεί υπερηχογραφικά και η κατάσταση της υγείας της καρδιάς του εμβρύου. Αυτό πρέπει να συνεχιστεί καθ΄ όλη τη διάρκεια της αντιμετώπισης του κατάγματος.

Προσοχή! Αν είναι απαραίτητο να γίνει ανάταξη του κατάγματος εκείνη τη στιγμή προτιμάται η χορήγηση τοπικής ή ενδοαρθρικής αναισθησία με λιδοκαϊνη και όχι ελαφριά νάρκωση με αναισθησία (βεζοδιαζεπινών), καθώς εικάζεται ότι μπορεί να ευθύνεται για τερατογενέσεις⁷.

Είμαι έγκυος: Μπορώ να κάνω ακτινογραφίες;

Σε γενικές γραμμές η ακτινοβόληση της εγκύου απαγορεύεται αυστηρά. Ωστόσο, σε κάποιες περιπτώσεις το όφελος του να γίνουν είναι μεγαλύτερο από τον κίνδυνο που διατρέχουν μαμά και παιδί αν δεν γίνουν. Φυσικά, θα πρέπει να γίνουν με μέτρο και υπό προϋποθέσεις, δηλαδή να καλυφθεί το σώμα στο σημείο της κοιλιάς και της λεκάνης με ακτινοπροστατευτικά μέσα.

Ποιους μήνες της εγκυμοσύνης είναι πιο επικίνδυνες οι ακτινογραφίες;

Η περίοδος της οργανογένεσης είναι η πιο επικίνδυνη. Αυτή κυμαίνεται μεταξύ 2ης και 15ης βδομάδας. Μετά την 25η βδομάδα της εγκυμοσύνης έχει αναπτυχθεί το κεντρικό νευρικό σύστημα του παιδιού και έτσι, υπάρχει μεγαλύτερη ανθεκτικότητα, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι είμαστε ελεύθεροι να κάνουμε ακτινογραφίες σε εκείνο το διάστημα.

Οι αξονικές τομογραφίες θα πρέπει να γίνονται μόνο αν είναι πολύ απαραίτητες και αν το έχει συστήσει ο θεράπων ιατρός. Στο κεφάλι είναι λίγο πιο ασφαλές να γίνουν καθώς είναι εφικτό να τηρηθούν τα κατάλληλα μέτρα ακτινοπροστασίας και παράλληλα, είναι απαραίτητες γιατί πρέπει να εξασφαλιστεί ότι δεν υπάρχουν κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε μητρικό θάνατο. Το υπερηχογράφημα και η μαγνητική τομογραφία μπορούν να εφαρμοστούν με ασφάλεια^2,8.

Χειρουργική αντιμετώπιση κατάγματος σε έγκυο

Στις περισσότερες περιπτώσεις τα κατάγματα στις εγκύους αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Έχει μάλιστα παρατηρηθεί ότι μπορεί να επουλωθεί ταχύτερα ένα κάταγμα σε μία έγκυο γυναίκα συγκριτικά με τους υπόλοιπους ανθρώπους, λόγω των ορμονών τους.^12,13 Η συντηρητική αντιμετώπιση θα απαλλάξει την ασθενή από τους κινδύνους της ακτινοσκόπησης, της αναισθησίας και της αναλγησίας.

Υπάρχουν όμως και περιπτώσεις όπου η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη (περιπτώσεις ενδοαρθρικών ή ανοιχτών καταγμάτων, καταγμάτων που η συντηρητική αντιμετώπιση δεν εξασφαλίζει ανάταξη και σταθεροποίηση). Σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει ΠΑΝΤΑ να είναι ενήμερος ο γιατρός για τα εξής:

Αναισθησία- Συνήθως είναι πιο ασφαλής η γενική αναισθησία, όμως στην περίπτωση εγκύου μπορεί να πυροδοτήσει επιπλοκές όπως πάρεση του γαστρεντερικού σωλήνα, λοιμώξεις του αναπνευστικού, πνευμονικό οίδημα, αυτόματες αποβολές και γέννηση ελλιποβαρών παιδιών. Η τοπική αναισθησία πλέον θεωρείται ασφαλέστερη.¹⁴

Είναι σημαντικό ο αναισθησιολόγος να καταγράφει αυστηρά και λεπτομερώς την πρόσληψη και την αποβολή υγρών, αλλά και να ελέγχει την οξυγόνωση διεγχειρητικά, αφού οι αναπνευστικές εφεδρείες στην εγκυμοσύνη είναι περιορισμένες.^15,16

Αντιβίωση κατά την εγκυμοσύνη- Η λήψη αντιβίωσης κατά την επέμβαση ή μετά από αυτήν, πρέπει να περιοριστεί στις απαραίτητες δόσεις. Σε κάποιες περιπτώσεις ωστόσο, όπως στα ανοιχτά κατάγματα, θα πρέπει να ληφθεί για μεγαλύτερο διάστημα. Οι κεφαλοσπορίνες θεωρούνται ασφαλείς στην εγκυμοσύνη, σύμφωνα με τον FDA. Αν υπάρχει αλλεργία στην εν λόγω αντιβίωση μπορεί εναλλακτικά να χορηγηθεί κλινδαμυκίνη. Η πενικιλλίνη και η γενταμικίνη μπορούν να χορηγηθούν αλλά σε μικρότερες δόσεις και όχι για παρατεταμένη χρήση.¹⁷

Όσον αφορά στην αντιμετώπιση του πόνου, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ήπια αναλγητικά (ακεταμινοφαίνη, παρακεταμόλη). Η ασπιρίνη αντενδείκνυται λόγω κινδύνου αιμορραγίας.¹⁵

Αντιθρομβωτικά- Κατά την εγκυμοσύνη η ασθενής πρέπει να παρακολουθείται, γιατί υπάρχει αυξημένος κίνδυνος θρομβώσεων. Συνιστάται μηχανική προφύλαξη κατά τη νοσηλεία με αντλίες στα πόδια ή αντιθρομβωτικές κάλτσες). Η βαρφαρίνη δεν συνιστάται διότι μέσω της διέλευσης από τον πλακούντα μπορεί να προκαλέσει τερατογένεση. Συνιστώνται όμως χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες, οι οποίες είναι αποτελεσματικές. Η διάρκεια λήψης της αγωγής θα καθοριστεί από τον θεράποντα ιατρό.⁸

Κάταγμα στην πύελο κατά την εγκυμοσύνη

Το κάταγμα στην πυελική περιοχή είναι πολύ σημαντικός τραυματισμός, καθώς η βλάβη εντοπίζεται πολύ κοντά στο έμβρυο. Συνήθως εφαρμόζεται η συντηρητική αντιμετώπιση19 βάσει της ισχύουσας μέχρι σήμερα βιβλιογραφίας. Σε αυτή την περίπτωση δε συνιστάται φυσιολογικός τοκετός, αλλά καισαρική.

Η νεότερη βιβλιογραφία παρουσιάζει επιτυχία στα αποτελέσματα με εσωτερική οστεοσύνθεση. ^20,21,22

Οι νέες τεχνικές χειρουργικής αποκατάστασης κατάγματος εξασφαλίζουν τόσο της ασφάλεια του τοκετού όσο και την ταχεία αποκατάσταση και κινητοποίηση της εγκύου γυναίκας, μειώνοντας τα ποσοστά μετατραυματικής αρθρίτιδας. Υπάρχει σκεπτικισμός όσον αφορά στη χειρουργική αντιμετώπιση, καθώς μπορεί να συνοδεύεται από επιπλοκές.²³

Επιπλέον, υφίσταται σημαντικός κίνδυνος διεγχειρητικής κάκωσης στη μήτρα. Σε κάποιες περιπτώσεις, η κατάσταση της γενετικής υγείας της εγκύου δεν επιτρέπει το χειρουργείο, καθώς μπορεί να υπάρχουν κι άλλες κακώσεις στην περιοχή ή αιμοδυναμική αστάθεια ή θρομβοφιλία.^23,24

Κάταγμα που οφείλεται σε οστεοπόρωση στην εγκυμοσύνη

Μπορεί να είναι σπάνιο, ωστόσο είναι εφικτό μια έγκυος να υποστεί κάταγμα λόγω ύπαρξης οστεοπόρωσης. Η οστεοπόρωση δεν απαντάται συχνά στην εγκυμοσύνη, γι’ αυτό και δεν υπάρχουν επιστημονικά τεκμηριωμένες μορφές θεραπείας της.²⁵

Τα οιστρογόνα και η προλακτίνη, ορμόνες οι οποίες ευθύνονται για όλες τις αλλαγές στο σώμα της γυναίκας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, επηρεάζουν και την οστική πυκνότητα, προκαλώντας κατάγματα.^26-23

Η θεραπεία που ακολουθείται στις περιπτώσεις αυτές είναι εξατομικευμένη και εξαρτάται από το ατομικό ιστορικό του ατόμου. Συνήθως επιλέγονται είτε αναβολικοί είτε καταβολικοί παράγοντες.^25,26,34,25

Σε γενικές γραμμές, η οστεοπόρωση στην εγκυμοσύνη δεν έχει μελετηθεί επιστημονικά σε επαρκές σημείο. Η διάγνωση της οστεοπόρωσης τίθεται από τον αρμόδιο γιατρό σε περιπτώσεις που η έγκυος νιώθει ξαφνικά πόνο στην οσφυϊκή ή θωρακική μοίρα. Η αντιμετώπιση πρέπει να είναι άμεση, καθώς θα πρέπει να προληφθούν οστεοπορωτικά κατάγματα.

Συμπεράσματα

Είναι σαφές ότι κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορούν να συμβούν διάφορες αλλαγές που επηρεάζουν και εν τέλει, καθορίζουν την επιλογή θεραπείας της εγκύου.

Αν πρόκειται για πολυκαταγματία έγκυο απαιτείται επιθετική αναπλήρωση υγρών και αίματος για να αντιμετωπιστεί το υποογκαιμικό σοκ της εγκύου και του εμβρύου. Επιπλέον, απαιτείται και έλεγχος για την ύπαρξη διατιτραίνοντος τραύματος στη μήτρα, αποκόλλησης πλακούντα, πρόωρη ρήξη μεμβρανών και εμβολή με αμνιακό υγρό.

Αν πρόκειται για μικρού εύρους κακώσεις, η έγκυος θα πρέπει να παρακολουθείται επίσης από τον θεράποντα ιατρό της, καθώς ενέχει ο κίνδυνος αποκόλλησης πλακούντα και αποβολής του εμβρύου.

Είναι μεγίστης σημασίας, οι δύο θεράποντες ιατροί (ορθοπαιδικός χειρουργός και γυναικολόγος) να συνεργαστούν σωστά, ώστε να εξασφαλίσουν την καλύτερη δυνατή θεραπεία για την ασθενή, αλλά και για το έμβρυο που κυοφορεί.

ΠΗΓΕΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ

1. Aboutanos SZ, Aboutanos MB, Dompkowski D, Duane TM, et al., Predictors of fetal outcome in pregnant trauma patients: a five-year institutional review. Am Surg, 2007. 73(8): p. 824-7.
2. Tsuei BJ, Assessment of the pregnant trauma patient. Injury, 2006. 37(5): p. 367-73.
3. Shah AJ and Kilcline BA, Trauma in pregnancy. Emerg Med Clin North Am, 2003. 21(3): p. 615-29.
4. Berry MJ, McMurray RG, and Katz VL, Pulmonary and ventilatory responses to pregnancy, immersion, and exercise. J Appl Physiol, 1989. 66(2): p. 857-62.
5. Esposito TJ, Trauma during pregnancy. Emerg Med Clin North Am, 1994. 12(1): p. 167-99.
6. Flik K, Kloen P, Toro JB, Urmey W, et al., Orthopaedic trauma in the pregnant patient. J Am Acad Orthop Surg, 2006. 14(3): p. 175-82.
7. White BJ, Walsh M, Egol KA, and Tejwani NC, Intra-articular block compared with conscious sedation for closed reduction of ankle fracture-dislocations. A prospective randomized trial. J Bone Joint Surg Am, 2008. 90(4): p. 731-4.
8. Chen MM, Coakley FV, Kaimal A, and Laros RK, Jr., Guidelines for computed tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol, 2008. 112(2 Pt 1): p. 333-40.
9. Ahmad MA, Kuhanendran D, Kamande IW, and Charalambides C, Accelerated tibial fracture union in the third trimester of pregnancy: a case report. J Med Case Reports, 2008. 2: p. 44.
10. Braidman IP, Hainey L, Batra G, Selby PL, et al., Localization of estrogen receptor beta protein expression in adult human bone. J Bone Miner Res, 2001. 16(2): p. 214-20.
11. Monaghan BA, Kaplan FS, Lyttle CR, Fallon MD, et al., Estrogen receptors in fracture healing. Clin Orthop Relat Res, 1992(280): p. 277-80.
12. Burnett CC and Reddi AH, Influence of estrogen and progesterone on matrix-induced endochondral bone formation. Calcif Tissue Int, 1983. 35(4-5): p. 609-14.
13. Campbell S LCAS, Physiological changes in pregnancy. 2000. pp. 48-49. Seventeenth.
14. Steinberg ES and Santos AC, Surgical anesthesia during pregnancy. Int Anesthesiol Clin, 1990. 28(1): p. 58-66.
15. Meroz Y, Elchalal U, and Ginosar Y, Initial trauma management in advanced pregnancy. Anesthesiol Clin, 2007. 25(1): p. 117-29, x.
16. Brown HL, Trauma in pregnancy. Obstet Gynecol, 2009. 114(1): p. 147-60.
17. Nahum GG, Uhl K, and Kennedy DL, Antibiotic use in pregnancy and lactation: what is and is not known about teratogenic and toxic risks. Obstet Gynecol, 2006. 107(5): p. 1120-38.
18. Robertson L and Greer I, Thromboembolism in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol, 2005. 17(2): p. 113-6.
19. Speer DP and Peltier LF, Pelvic fractures and pregnancy. J Trauma, 1972. 12(6): p. 474-80.
20. Pals SD, Brown CW, and Friermood TG, Open reduction and internal fixation of an acetabular fracture during pregnancy. J Orthop Trauma, 1992. 6(3): p. 379-81.
21. Dunlop DJ, McCahill JP, and Blakemore ME, Internal fixation of an acetabular fracture during pregnancy. Injury, 1997. 28(7): p. 481-2.
22. Yosipovitch Z, Goldberg I, Ventura E, and Neri A, Open reduction of acetabular fracture in pregnancy. A case report. Clin Orthop Relat Res, 1992(282): p. 229-32.
23. Pape HC, Pohlemann T, Gansslen A, Simon R, et al., Pelvic fractures in pregnant multiple trauma patients. J Orthop Trauma, 2000. 14(4): p. 238-44.
24. Leggon RE, Wood GC, and Indeck MC, Pelvic fractures in pregnancy: factors influencing maternal and fetal outcomes. J Trauma, 2002. 53(4): p. 796-804.
25. Stumpf UC, Kurth AA, Windolf J, and Fassbender WJ, Pregnancy-associated osteoporosis: an underestimated and underdiagnosed severe disease. A review of two cases in short- and long-term follow-up. Adv Med Sci, 2007. 52: p. 94-7.
26. Kabi F, Mkinsi O, and Zrigui J, [Pregnancy-associated osteoporosis. A new case]. Rev Med Interne, 2006. 27(7): p. 558-60.
27. Baszko-Blaszyk D, Horst-Sikorska W, and Sowinski J, Pregnancy-associated osteoporosis manifesting for the first time during second pregnancy. Ginekol Pol, 2005. 76(1): p. 67-9.
28. Baitner AC, Bernstein AD, Jazrawi AJ, Della Valle CJ, et al., Spontaneous rib fracture during pregnancy. A case report and review of the literature. Bull Hosp Jt Dis, 2000. 59(3): p. 163-5.
29. Thienpont E, Simon JP, and Fabry G, Sacral stress fracture during pregnancy--a case report. Acta Orthop Scand, 1999. 70(5): p. 525-6.
30. Moran JJ, Stress fractures in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1988. 158(6 Pt 1): p. 1274-7.
31. Mikawa Y, Watanabe R, Yamano Y, and Miyake S, Stress fracture of the body of pubis in a pregnant woman. Case report. Arch Orthop Trauma Surg, 1988. 107(3): p. 193-4.
32. Even-Tov I, Yedwab GA, Persitz E, and David MP, Stress fracture of ribs in late pregnancy. Int Surg, 1979. 64(5): p. 85-7.
33. Long AE, Stress fracture of the ribs associated with pregnancy. Surg Clin North Am, 1962. 42: p. 909-19.
34. O'Sullivan SM, Grey AB, Singh R, and Reid IR, Bisphosphonates in pregnancy and lactation-associated osteoporosis. Osteoporos Int, 2006. 17(7): p. 1008-12.
35. Hellmeyer L, Kuhnert M, Ziller V, Schmidt S, et al., The use of i. v. bisphosphonate in pregnancy-associated osteoporosis--case study. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2007. 115(2): p. 139-42.

DR. LASANIANOS_06 2018