BLOG | Οστεοπόρωση

Ο ρόλος της ακτινογραφίας στην Οστεοπόρωση

Η οστεοπόρωση είναι μια πάθηση με παγκόσμια κατανομή και προσβάλλει πολλά εκατομμύρια ασθενών.

Ιωάννης Π. Σταθόπουλος, MD, MSc Ορθοπαιδικός Χειρουργός

Έχει υπολογιστεί ότι το 2000 συνέβησαν περίπου εννιά εκατομμύρια οστεοπορωτικά κατάγματα σε άτομα άνω των 50 ετών σε όλο τον κόσμο1, ενώ το 2050 μόνο τα οστεοπορωτικά κατάγματα του ισχίου θα φτάσουν τα 4,5 εκατομμύρια παγκοσμίως2. Παράλληλα, η πάθηση σχετίζεται με ένα σοβαρό οικονομικό κόστος για την κοινωνία και τα συστήματα υγείας. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι το κόστος των καταγμάτων από οστεοπόρωση που θα συμβούν το 2025 θα ανέλθει σε 54 δισεκατομμύρια ευρώ, χωρίς να υπολογίζεται καν το κόστος της αντιοστεοπορωτικής θεραπείας3!

Η εξέταση επιλογής για τη διάγνωση της πάθησης είναι η μέτρηση οστικής πυκνότητας με DXA είτε στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης είτε στο μη επικρατές ισχίο4, ενώ για τη θεραπευτική απόφαση συνεκτιμώνται και κλινικοί παράγοντες, όπως η ύπαρξη καταγμάτων και συνοδές παθήσεις. Παρόλα αυτά, η απλή ακτινογραφία έχει θέση στη διάγνωση, την αντιμετώπιση και την παρακολούθηση της νόσου.

Η οστεοπόρωση χαρακτηρίζεται και ως «σιωπηλή επιδημία», λόγω του ότι μπορεί να μην έχει πρόδρομα συμπτώματα και πολλές φορές η διάγνωσή της γίνεται μετά την εμφάνιση του τελικού αποτελέσματός της, δηλαδή του κατάγματος. Η απλή ακτινογραφία της περιοχής που πονάει είναι η προτιμώμενη εξέταση για την ανάδειξη του πιθανού κατάγματος και η πρώτη που θα θέσει την απεικονιστική υποψία για την ύπαρξη της οστεοπόρωσης. Ιδιαίτερα πρέπει να τονιστεί ο ρόλος της απλής ακτινογραφίας στην ανίχνευση σπονδυλικών παραμορφώσεων στην περιοχή της θωρακικής και της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Ως γνωστόν, τα σπονδυλικά κατάγματα είναι ο πιο συχνός τύπος οστεοπορωτικών καταγμάτων. Παρόλα αυτά, η διάγνωσή τους είναι μια πραγματική πρόκληση. Διαχωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: τα κλινικά σπονδυλικά κατάγματα και τα λεγόμενα υποκλινικά ή ακτινολογικά σπονδυλικά κατάγματα (σπονδυλικές παραμορφώσεις). Τα πρώτα έχουν έντονα συμπτώματα (έντονος πόνος με ή χωρίς νευρολογικά συμπτώματα, όπως μουδιάσματα) και συσχετίζονται με σαφές ιστορικό τραυματισμού (ο ασθενής αναφέρει σαφώς το περιστατικό κατά το οποίο έπαθε το κάταγμα, συνήθως μια πτώση από το ύψος του). Αντίθετα, τα δεύτερα αναγνωρίζονται είτε τυχαία σε μια ακτινογραφία που έγινε για άλλο λόγο είτε σε ακτινογραφία που παρήγγειλε ο θεράπων ιατρός για να αποκλείσει την ύπαρξή τους κατά τη διερεύνηση οστεοπόρωσης. Στην τελευταία περίπτωση, οι ασθενείς παρουσιάζουν τελείως αμβληχρά συμπτώματα (όπως ήπιο πόνο στην πλάτη ή τη μέση, κυφωτική στάση κτλ) ή δεν έχουν καθόλου ενοχλήσεις. Το ενδιαφέρον και ταυτόχρονα ανησυχητικό είναι ότι τα υποκλινικά/ακτινολογικά είναι κατά πολύ περισσότερα από τα κλινικά σπονδυλικά κατάγματα. Σε διάφορες μελέτες η αναλογία τους κυμαίνεται από 3 προς 1 μέχρι 5 προς 15,6!

Η διάγνωση ενός τυχαίου υποκλινικού/ακτινολογικού σπονδυλικού κατάγματος έχει ιδιαίτερη σημασία για την υγεία του ασθενούς. Αποτελεί την απαρχή για την περαιτέρω διερεύνηση για οστεοπόρωση και τα αίτια που την προκάλεσαν. Από την άλλη μεριά, όταν το υποκλινικό/ακτινολογικό σπονδυλικό κάταγμα ανευρίσκεται σε προγραμματισμένο ακτινολογικό έλεγχο ασθενούς που έχει γνωστή χαμηλή οστική μάζα/πυκνότητα, τότε θέτει τις κατευθύνσεις για τη θεραπεία του, μιας και ένας ασθενής που έχει χαμηλή μέτρηση οστικής πυκνότητας DXA και οποιοδήποτε οστεοπορωτικό κάταγμα θεωρείται ότι έχει εγκατεστημένη οστεοπόρωση και οπωσδήποτε χρειάζεται θεραπεία.

Η βαρύτητα της ύπαρξης ενός οστεοπορωτικού κατάγματος αναγνωρίζεται και στα διάφορα εργαλεία υπολογισμού του μελλοντικού καταγματικού κινδύνου, όπως το FRAX του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, στα οποία ακόμα και χωρίς να έχει γίνει μέτρηση οστικής πυκνότητας μπορεί να εκτιμηθεί η πιθανότητα μελλοντικού κατάγματος. Μάλιστα τα τελευταία χρόνια τα εργαλεία αυτά χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο στη λήψη της θεραπευτικής απόφασης, κάτι που ισχύει και στην ελληνική πραγματικότητα, όπως αποτυπώνεται στις τελευταίες οδηγίες του Ελληνικού Ιδρύματος Οστεοπόρωσης και του Εθνικού Οργανισμού Φαρμάκων7. Έχει βρεθεί, λοιπόν, ότι ένας ασθενής με προηγούμενο σπονδυλικό κάταγμα έχει πενταπλάσια πιθανότητα να υποστεί ένα νέο8, ενώ τα ¾ των ασθενών με κάταγμα ισχίου έχουν τουλάχιστον ένα προηγούμενο κλινικό ή ακτινολογικό σπονδυλικό κάταγμα9.

Μια άλλη πτυχή της χρησιμότητας της απλής ακτινογραφίας στη διάγνωση της οστεοπόρωσης αναδεικνύεται από την αναγνώριση της έκδηλα μειωμένης οστικής πυκνότητας στην περιοχή που ακτινοβολείται (οστεοαραίωση). Αν και για να συμβεί αυτό θα πρέπει η απώλεια της οστικής μάζας να ξεπερνά το 30%, δεν είναι λίγες οι φορές στην καθημερινή κλινική πράξη που μια τέτοια διαπίστωση οδήγησε σε περαιτέρω έλεγχο για οστεοπόρωση και βοήθησε τον ασθενή να αποφύγει τα δυσάρεστα αποτελέσματά της. Χαρακτηριστικό παράδειγμα για αυτήν τη δυνατότητα της απλής ακτινογραφίας βρίσκουμε στη σπονδυλική στήλη, όπου η απώλεια της οστικής μάζας/πυκνότητας των σπονδύλων έχει σαν αποτέλεσμα την αραίωσή τους και την επίταση της απεικόνισης των κάθετων δοκίδων σε βάρος των οριζόντιων που φαίνονται ελάχιστα, μια εικόνα σχεδόν παθογνωμονική της οστεοπόρωσης10.

Τέλος, η απλή ακτινογραφία μπορεί να αναδείξει οστική παθολογία (πέραν του κατάγματος) που να προκαλεί δυνητικά οστεοπόρωση και να αποτελέσει το έναυσμα για ενδελεχή διερεύνηση. Έτσι, σε μια ακτινογραφία είναι δυνατό να απεικονιστούν νεοπλάσματα και μεταστάσεις όγκων (πχ οστεοσάρκωμα, οστεοβλαστικές μεταστατικές εντοπίσεις καρκίνου του προστάτη, οστεολυτικές μεταστατικές βλάβες από καρκίνο του μαστού κτλ), ρευματολογικές παθήσεις (χαρακτηριστικές αλλοιώσεις στα χέρια στη ρευματοειδή αρθρίτιδα ή στη σπονδυλική στήλη στην αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα), οστεολύσεις ή/και οστεοπυκνώσεις της οστικής νόσου Paget κτλ.

Έκτος από την αδιαμφισβήτητη χρησιμότητα της απλής ακτινογραφίας στη διάγνωση και την αντιμετώπιση (λήψη της θεραπευτικής απόφασης) της οστεοπόρωσης, παρέχει σημαντική βοήθεια και στην παρακολούθηση της νόσου. Σε οστεοπορωτικούς ασθενείς που λαμβάνουν αγωγή ένα από τα κριτήρια της αποτελεσματικότητας της θεραπείας είναι η αποφυγή των καταγμάτων. Όπως προαναφέρθηκε, η εξέταση επιλογής για τη διάγνωση κάποιου κατάγματος που συνοδεύεται από συμπτώματα (πόνος, οίδημα, παραμόρφωση κτλ) είναι η απλή ακτινογραφία της περιοχής που πάσχει. Όμως, η πραγματική προσφορά της εξέτασης αυτής αφορά στα υποκλινικά/ακτινολογικά σπονδυλικά κατάγματα: στην περίπτωση που μια ακτινογραφία σπονδυλικής στήλης ασθενούς υπό αντιοστεοπορωτική θεραπεία δείξει ένα ή περισσότερα σπονδυλικά κατάγματα που δεν υπήρχαν σε προηγούμενη εξέταση, η αγωγή μπορεί να θεωρηθεί ότι απέτυχε και ο ασθενής να ωφεληθεί από την αλλαγή σε άλλο φάρμακο11.

Συμπερασματικά, η απλή ακτινογραφία είναι μια φθηνή και γρήγορη εξέταση με πολλαπλή χρησιμότητα στη διάγνωση, την αντιμετώπιση και την παρακολούθηση της οστεοπόρωσης. Ασθενείς με πόνο σε οστά ή αρθρώσεις πρέπει να υποβάλλονται σε ακτινογραφία της περιοχής για τον αποκλεισμό οστικής παθολογίας. Ιδιαίτερα ασθενείς με ραχιαλγία, κύφωση ή οσφυαλγία πρέπει να υποβάλλονται τουλάχιστον σε μια πλάγια ακτινογραφία της θωρακικής ή/και οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης για τον αποκλεισμό οστεοπορωτικών σπονδυλικών παραμορφώσεων (υποκλινικά/ακτινολογικά σπονδυλικά κατάγματα), οι οποίες είναι πολύ συχνές και συνήθως παραμένουν αδιάγνωστες. Η ύπαρξη τέτοιων βλαβών ή η διαπίστωση έκδηλης οστεοαραίωσης ή άλλης οστικής παθολογίας ικανής να προκαλέσει οστεοπόρωση, θέτουν την ένδειξη για περαιτέρω έλεγχο με μέτρηση οστικής πυκνότητας και αν αυτή βρεθεί αρκετά χαμηλή, συνεκτιμούνται για τη λήψη της θεραπευτικής απόφασης. Τέλος, μια απλή ακτινογραφία της σπονδυλικής στήλης είναι καλό να γίνεται σε αραιά χρονικά διαστήματα σε ασθενείς υπό αγωγή με αντιοστεοπορωτικά φάρμακα για τον έλεγχο της αποτελεσματικότητας της θεραπείας (αποκλεισμός ύπαρξης νέων σπονδυλικών παραμορφώσεων). Τα καινούργια ακτινολογικά μηχανήματα παρέχουν αξιόπιστη απεικόνιση με πολύ χαμηλή δόση ακτινοβολίας καθιστώντας την απλή ακτινογραφία ένα προσιτό πολυεργαλείο στη μάχη κατά της οστεοπόρωσης.

Βιβλιογραφία

  1. Johnell O, Kanis JA (2006) An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 17:1726-1733
  2. Gullberg B, Johnell O, Kanis JA (1997) World-wide projections for hip fracture. Osteoporos Int. 7:407-413
  3. Kanis JA, Johnell O (2005) Requirements for DXA for the management of osteoporosis in Europe. Osteoporos Int. 16:229-238
  4. Baim S, Binkley N, Bilezikian JP, Kendler DL, Hans DB, Lewiecki EM, Silverman S (2008) Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry and executive summary of the 2007 ISCD Position Development Conference. J Clin Densitom. 11:75-91
  5. Fink HA, Milavetz DL, Palermo L, Nevitt MC, Cauley JA, Genant HK, Black DM, Ensrud KE, Fracture Intervention Trial Research G (2005) What proportion of incident radiographic vertebral deformities is clinically diagnosed and vice versa? J Bone Miner Res. 20:1216-1222
  6. Delmas PD, van de Langerijt L, Watts NB, Eastell R, Genant H, Grauer A, Cahall DL, Group IS (2005) Underdiagnosis of vertebral fractures is a worldwide problem: the IMPACT study. J Bone Miner Res. 20:557-563
  7. Makras P, Vaiopoulos G, Lyritis GP, Greek National Medicine A (2012) 2011 guidelines for the diagnosis and treatment of osteoporosis in Greece. J Musculoskelet Neuronal Interact. 12:38-42
  8. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, Hanley DA, Barton I, Broy SB, Licata A, Benhamou L, Geusens P, Flowers K, Stracke H, Seeman E (2001) Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA. 285:320-323
  9. Hasserius R, Johnell O, Nilsson BE, Thorngren KG, Jonsson K, Mellstrom D, Redlund-Johnell I, Karlsson MK (2003) Hip fracture patients have more vertebral deformities than subjects in population-based studies. Bone. 32:180-184
  10. Λυρίτης Γ (2013) Μεταβολικά Νοσήματα των Οστών.
  11. Diez-Perez A, Adachi JD, Adami S, Anderson FA, Jr., Boonen S, Chapurlat R, Compston JE, Cooper C, Gehlbach SH, Greenspan SL, Hooven FH, LaCroix AZ, Nieves JW, Netelenbos JC, Pfeilschifter J, Rossini M, Roux C, Saag KG, Silverman S, Siris ES, Wyman A, Rushton-Smith SK, Watts NB, Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women I (2014) Risk factors for treatment failure with antiosteoporosis medication: the global longitudinal study of osteoporosis in women (GLOW). J Bone Miner Res. 29:260-267

BLOG_DIG_OSTEO_02_17