Δυσλιπιδαιμία

Τι είναι η Δυσλιπιδαιμία

Ο όρος Δυσλιπιδαιμία αναφέρεται σε αυξημένα επίπεδα λιπιδίων στο αίμα, συμπεριλαμβανομένης της χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων

Τα  λιπίδια  του  ανθρώπινου  οργανισμού  περιλαμβάνουν τη χοληστερόλη και τα τριγλυκερίδια. Η χοληστερόλη είναι πολύτιμη για τον οργανισμό μας καθώς χρησιμεύει  στη σύνθεση  των  κυτταρικών  μεμβρανών και ορισμένων ορμονών, ενώ αποτελεί  συστατικό  της  χολής  που  παράγεται από το  συκώτι. Τα τριγλυκερίδια χρησιμεύουν για την παραγωγή και αποθήκευση ενέργειας. Τα λιπίδια μεταφέρονται στο αίμα με τη μορφή λιποπρωτεϊνών, οι οποίες έχουν σφαιρικό σχήμα και περιέχουν διάφορες ποσότητες λιπιδίων και πρωτεϊνών. Οι κυριότερες κατηγορίες λιποπρωτεϊνών είναι η LDL, η HDL, η VLDL και τα χυλομικρά.

Οι  δυσλιπιδαιμίες  είναι  οι  διαταραχές  (ποσοτικές  ή  ποιοτικές)  του  μεταβολισμού  των λιποπρωτεϊνών και απλούστερα, ο όρος Δυσλιπιδαιμία αναφέρεται σε αυξημένα επίπεδα λιπιδίων στο αίμα, συμπεριλαμβανομένης της χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων.

Τη χοληστερόλη, ανάλογα με τις λιποπρωτεΐνες που τη μεταφέρουν, τη διακρίνουμε σε LDL χοληστερόλη (που συχνά λέγεται και «κακή» χοληστερόλη) και HDL χοληστερόλη (ή αλλιώς «καλή» χοληστερόλη). Αυξημένα επίπεδα της LDL χοληστερόλης έχουν συσχετιστεί με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, ενώ η υψηλή HDL χοληστερόλη φαίνεται ότι μπορεί να παίζει προστατευτικό ρόλο.

Ποια είναι τα συμπτώματα;

Η δυσλιπιδαιμία είναι μια σιωπηλή νόσος που συνήθως δεν προκαλεί εμφανή συμπτώματα

Η δυσλιπιδαιμία είναι μια σε γενικές γραμμές σιωπηλή νόσος που συνήθως δεν προκαλεί εμφανή συμπτώματα. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να συνοδεύεται από εμφάνιση ξανθελασμάτων (κιτρινωπά σημεία κάτω από το δέρμα γύρω από τα βλέφαρα), ξανθωμάτων (απόθεση κίτρινων πλούσιων σε χοληστερόλη υλικών) στους τένοντες, ειδικά των δακτύλων, και γεροντότοξου (άσπρος ή γκρι αποχρωματισμός στην περιφέρεια της κόρης) στα μάτια.
Παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχουν εμφανή συμπτώματα, η δυσλιπιδαιμία μπορεί να αυξήσει σημαντικά τον κίνδυνο ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου, συμπεριλαμβανομένης της νόσου των αιμοφόρων αγγείων που τροφοδοτούν την καρδιά (στεφανιαία νόσος), τον εγκέφαλο (αγγειακή εγκεφαλική νόσος), και τα άκρα (περιφερική αγγειακή νόσος). Αυτές οι νόσοι μπορεί με τη σειρά τους να οδηγήσουν σε πόνο στο στήθος, διαλείπουσα χωλότητα (πόνο κατά τη βάδιση) καρδιακή προσβολή, εγκεφαλικό επεισόδιο, και άλλα προβλήματα. Λόγω του αυξημένου κινδύνου, συχνά συνιστάται θεραπεία στα άτομα με δυσλιπιδαιμία.

Ποια είναι τα αίτια

Διαβάστε Περισσότερα Για τη χοληστερόλη εδώ

Η δυσλιπιδαιμία χωρίζεται σε δύο κατηγορίες, την πρωτοπαθή και την δευτεροπαθή (ή επίκτητη). Η πρωτοπαθής δυσλιπιδαιμία είναι μια κατά κανόνα κληρονομική πάθηση που παρουσιάζει οικογενή κατανομή (παραδείγματα πρωτογενούς δισλιπιδαιμίας είναι η ομόζυγη και η ετερόζυγη οικογενής υπερχολιστερολαιμία, η μικτή δυσλιπιδαιμία κ.α.). Αντίθετα, οι δευτεροπαθείς δυσλιπιδαιμίες είναι διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων που οφείλονται σε κάποιο άλλο νόσημα, όπως η παχυσαρκία, η υπερβολική χρήση αλκοόλ, ο σακχαρώδης διαβήτης, ο υποθυρεοειδισμός ή στην χρήση φαρμάκων (όπως η κορτιζόνη, τα αναβολικά στεροειδή και άλλα).

Παράγοντες κινδύνου

Η ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού δυσλιπιδαιμίας (πχ. γονείς με αυξημένη χοληστερόλη), επηρεάζει την εμφάνιση δυσλιπιδαιμίας και άρα αποτελεί ένα σημαντικό παράγοντα κινδύνου. Ωστόσο η κακή διατροφή και ο καθιστικός τρόπος ζωής είναι εξίσου σημαντικοί για την εκδήλωση δυσλιπιδαιμίας. Συγκεκριμένα τόσο η καθιστική ζωή με την έλλειψη καθημερινής άσκησης όσο και άλλες βλαβερές συνήθειες όπως το κάπνισμα και η κατανάλωση πολλών κορεσμένων λιπαρών οξέων είναι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου.

Πώς γίνεται η διάγνωση

Η διάγνωση της δυσλιπιδαιμίας γίνεται εργαστηριακά με εξέταση αίματος όπου μετριούνται τα επίπεδα των διαφορετικών λιπιδίων που υπάρχουν στο αίμα (LDL, HDL, τριγλυκερίδια, ολική χοληστερόλη).

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης προληπτικός έλεγχος συστήνεται να γίνεται σε:

  • άνδρες άνω των 40 ετών και μετα-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες
  • άτομα με αθηροσκλήρωση ανεξάρτητα από την ηλικία ή με κλινικά ευρήματα ενδεικτικά δυσλιπιδαιμίας
  • ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ανεξάρτητα από την ηλικία
  • ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο
  • άτομα με οικογενειακό ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου
  • άτομα με αρτηριακή υπέρταση
  • άτομα με χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα (όπως ο ερυθηματώδης λύκος, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η ψωρίαση ή το σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας – AIDS)
  • ενήλικες καπνιστές
  • ενήλικες με σεξουαλική δυσλειτουργία
  • υπέρβαρα και παχύσαρκα άτομα με δείκτη μάζας σώματος (BMI) >27 kg/m2
  • συγγενείς ατόμων με κληρονομικές διαταραχές των λιπιδίων
  • παιδιά με κληρονομικό ιστορικό υπερλιπιδαιμίας ή καρδιαγγειακής νόσου ή άλλους παράγοντες κινδύνου

Εκτός της εργαστηριακής μέτρησης του λιπιδαιμικού προφίλ, χρήσιμος είναι και ο προσδιορισμός άλλων δεικτών όπως πχ ορμονικός έλεγχος θυρεοειδούς και επίπεδα σακχάρου στο αίμα, κρεατινίνη, έλεγχος νεφρικής λειτουργίας έλεγχος υπατικής λειτουργίας , και γενική ούρων.

Πώς αντιμετωπίζεται η νόσος

Τα βασικά σημεία στη θεραπεία των δυσλιπιδαιμιών είναι η βελτίωση του τρόπου ζωής (μέσω υγιεινής δίαιτας και σωματικής άσκησης) και η φαρμακευτική αγωγή.

Προτείνεται όλοι οι ασθενείς με δυσλιπιδαιμία να εφαρμόσουν τα ακόλουθα:

  • Διακοπή καπνίσματος
  • Υπολιπιδαιμική δίαιτα (πτωχή σε ζωικά λίπη και trans λιπαρά οξέα, αυξημένη σε φυτικές ίνες) – τρόφιμα με χαμηλή περιεκτικότητα σε χοληστερόλη, περιορισμένα σε κορεσμένα λίπη και αποφυγή των τρανς λιπαρών
  • Τρόφιμα πλούσια σε φυτικές ίνες, που είναι καλό να προσλαμβάνουμε σε σημαντικές ποσότητες είναι για παράδειγμα τα φρούτα, τα λαχανικά, τα όσπρια, τα δημητριακά ολικής άλεσης
  • Παραδείγματα τροφίμων πλούσια σε ζωικό λίπος που πρέπει να καταναλώνονται σε μικρές σχετικά ποσότητες είναι το λιπαρό κρέας, το βούτυρο, τα πλήρη γαλακτοκομικά προϊόντα
  • Τρόφιμα που είναι πλούσια σε trans λιπαρά και θα πρέπει να αποφεύγονται, είναι για παράδειγμα τα πατατάκια, τα μπισκότα, το επεξεργασμένο κρέας (όπως αλλαντικά, λουκάνικα κ.α.)
  • Περιορισμός της κατανάλωσης αλκοόλ
  • Κατανάλωση τροφών πλούσιων με φυτικές στερόλες/στανόλες (αναμένεται να μειώσουν την LDL χοληστερόλη κατά ~10%). Παραδείγματα τροφών που είναι πλούσια σε φυτικές στερόλες/στανόλες είναι τα φρούτα, τα λαχανικά, η μαργαρίνη και ορισμένα γαλακτοκομικά προϊόντα
  • Σε υπέρβαρους, απώλεια βάρους (μείωση κατά 10% μέσα σε 6 μήνες, για παράδειγμα απώλεια 7-8 κιλά για έναν μέσο άνθρωπο 75 κιλών). Κατά μέσο όρο ένα κιλό απώλειας βάρους μπορεί να μειώσει την LDL χοληστερόλη κατά 0,8 mg / dL
  • Σωματική άσκηση (για παράδειγμα γρήγορο βάδισμα 30–60 λεπτά/ημέρα τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας)
  • Στην περίπτωση της δυσλιπιδαιμίας που οφείλεται σε άλλες νόσους ή παράγοντες (δευτεροπαθής δυσλιπιδαιμία), σημαντική είναι η αντιμετώπιση της νόσου ή του παράγοντα που έχει οδηγήσει στην απορρύθμιση των επιπέδων των λιπιδίων.

Φαρμακευτική αντιμετώπιση

Εάν τα ανωτέρω δεν οδηγήσουν στο επιθυμητό αποτέλεσμα μέσα σε ένα διάστημα 3-6 μηνών, τότε ο θεράπων ιατρός θα συστήσει φαρμακευτική αγωγή αφού υπολογίσει τον κίνδυνο του κάθε ασθενή για καρδιαγγειακά νοσήματα. Ανάλογα με τον κίνδυνο, οι στόχοι μείωσης της χοληστερόλης μπορεί να είναι λιγότερο ή περισσότερο αυστηροί.

Διαβάστε εδώ τον οδηγό για την κατανόηση και διαχείριση της χοληστερόλης

Πέρα από την αυξημένη LDL, ένας άλλος σημαντικός παράγοντας είναι τα αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων που συχνά παρουσιάζονται σε ασθενείς με δυσλιπιδαιμία. Παρά το γεγονός ότι τα υψηλά τριγλυκερίδια δεν θεωρείται ότι ενέχουν τον ίδιο κίνδυνο για ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου όσο η LDL χοληστερόλη, αποτελούν επιβαρυντικό παράγοντα για την υγεία του ανθρώπου και συστήνεται θεραπεία, εφόσον:

  • Έχουν πολύ υψηλά επίπεδα (> 500 έως 1000 mg / dL ή 5,65 έως 11,3 mmol / L) – σε αυτή την περίπτωση οι ασθενείς κινδυνεύουν να εκδηλώσουν μια επικίνδυνη φλεγμονή του παγκρέατος που καλείται οξεία παγκρεατίτιδα
  • Έχουν ταυτόχρονα υψηλή χοληστερόλη LDL ή χαμηλά επίπεδα HDL χοληστερόλης
  • Έχουν ισχυρό οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου ή άλλους παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο

Η υπολιπιδαιμική θεραπεία είναι μια δια βίου διαδικασία. Παρά το γεγονός ότι τα φάρμακα μπορεί γρήγορα να μειώσουν τα επίπεδα, συχνά χρειάζονται 6 έως 12 μήνες πριν να είναι αισθητή η επίδραση των τροποποιήσεων στον τρόπο ζωής. Ένα αποτελεσματικό σχέδιο θεραπείας που αποφέρει αποτελέσματα, είναι σημαντικό να διατηρηθεί καθώς η διακοπή της θεραπείας συνήθως οδηγεί και πάλι στην αύξηση των επιπέδων των λιπιδίων.

Πρόληψη της νόσου/Πρόγνωση

Για την πρόληψη ή την καθυστέρηση εμφάνισης της νόσου, σημαντικό ρόλο παίζουν η ισορροπημένη και υγιεινή διατροφή καθώς και η σωματική άσκηση

Η υψηλή συγκέντρωση λιπιδίων και πιο συγκεκριμένα της LDL («κακής») χοληστερόλης, είναι παράγοντας που συμβάλει στην συγκέντρωση λιπιδίων στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων, οδηγώντας στο σχηματισμό της αθηρωματικής πλάκας. Η παρουσία της πλάκας περιορίζει τη διάμετρο των αιμοφόρων αγγείων, οδηγώντας σταδιακά στη στένωση ως και την πλήρη απόφραξη τους. Για το λόγο αυτό, είναι πολύ σημαντική η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση της νόσου. Για την πρόληψη ή την καθυστέρηση εμφάνισης της νόσου, σημαντικό ρόλο παίζουν η ισορροπημένη και υγιεινή διατροφή καθώς και η σωματική άσκηση.

Δείτε εδώ Συστάσεις υγιούς τρόπου ζωής για μια καλή καρδιά

Κατά τη θεραπεία της δυσλιπιδαιμίας με ένα συνδυασμό διατροφής, απώλειας βάρους, άσκησης και φαρμάκων, τα επίπεδα των λιπιδίων μπορεί σχεδόν πάντα να μειωθούν. Καθώς τα επίπεδα των λιπιδίων πέφτουν, το ίδιο μειώνεται και ο κίνδυνος ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου, συμπεριλαμβανομένης της νόσου των αιμοφόρων αγγείων που τροφοδοτούν την καρδιά, τον εγκέφαλο και τα άκρα. Σε ασθενείς που δεν έχουν εμφανίσει κάποιο καρδιακό ή εγκεφαλικό επεισόδιο, η θεραπεία της δυσλιπιδαιμίας μειώνει τον κίνδυνο για καρδιακή προσβολή ή εγκεφαλικό επεισόδιο (πρωτογενής πρόληψη). Ωστόσο, ακόμα και αν οι ανωτέρω παθήσεις είναι ήδη παρούσες, δεν είναι πολύ αργά, καθώς η θεραπεία μείωσης των λιπιδίων μπορεί να είναι σωτήρια και να μειώσει τους θανάτους από καρδιαγγειακά νοσήματα (δευτερογενής πρόληψη).

Επιπλοκές της νόσου

Η χρόνια αύξηση της χοληστερόλης στο αίμα μπορεί να προκαλέσει αθηροσκλήρωση, μία κατάσταση στην οποία  σχηματίζεται αθηρωματική πλάκα στα τοιχώματα των αρτηριών

Η καθυστέρηση στη διάγνωση και αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας οδηγεί στην έκθεση του οργανισμού για μεγάλα διαστήματα σε υψηλά επίπεδα χοληστερόλης. Η χρόνια αύξηση της χοληστερόλης στο αίμα μπορεί να προκαλέσει αθηροσκλήρωση, μία κατάσταση στην οποία  σχηματίζεται αθηρωματική πλάκα στα τοιχώματα των αρτηριών. Οι πλάκες αυτές οδηγούν σταδιακά στη στένωση ως και την απόφραξη των αρτηριών και τη δημιουργία θρόμβων. Αυτό μπορεί να οδηγήσει στην εκδήλωση της καρδιαγγειακής νόσου (συμπεριλαμβανομένων συμπτωμάτων όπως πόνος στο στήθος, ισχαιμικές εκδηλώσεις στα πάσχοντα όργανα κλπ.) ως και την εμφάνιση ενός στεφανιαίου ή εγκεφαλικού επεισοδίου.

Δέκα μύθοι για τη δυσλιπιδαιμία

 

Μύθος # 1: Η κατανάλωση ζάχαρης ή αλκοόλ δεν επηρεάζει τα επίπεδα της χοληστερόλης.

Οι επιπλέον θερμίδες, που προέρχονται από τη ζάχαρη μετατρέπονται σε λίπος και τριγλυκερίδια, συμβάλλοντας στην αύξηση της χοληστερόλης.  Το αλκοόλ αντίστοιχα αποθηκεύεται ως λίπος, άρα αυξάνει τη χοληστερόλη.

Μύθος # 2: Οι γυναίκες δεν χρειάζεται να ανησυχούν για τη χοληστερόλη τους.

Ιδιαίτερα μετά την εμμηνόπαυση, οι γυναίκες έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης υψηλής χοληστερόλης και για το λόγο αυτό προτείνεται να ελέγχουν τακτικά τα επίπεδα των λιπιδίων στο αίμα τους.

Μύθος # 3: Η φαρμακευτική αγωγή αρκεί για να διορθώσει το πρόβλημα της δυσλιπιδαιμίας.

Η λήψη της φαρμακευτικής αγωγής που χρειάζεται ο οργανισμός σας, από μόνη της δεν αρκεί. Είναι σημαντικό να συνδυάζεται με μία διατροφή ειδική για τη μείωση της χοληστερόλης καθώς και με σωματική άσκηση.

Μύθος # 4: Πρέπει να αφαιρέσω από τη διατροφή μου όλα τα λίπη εφόσον έχω δυσλιπιδαιμία.

Τα λίπη αποτελούν μία σημαντική πηγή ενέργειας για τον οργανισμό και δεν πρέπει να λείπουν από τη διατροφή μας. Παρόλα αυτά, υπάρχουν διαφορετικές κατηγορίες λιπών όπως τα κορεσμένα και τα ακόρεστα. Τα κορεσμένα λιπαρά, όπως αυτά που περιέχονται στο βούτυρο και το κόκκινο κρέας πρέπει να αποφεύγονται γιατί οδηγούν στην αύξηση της χοληστερόλης. Αντίθετα, τα ακόρεστα λιπαρά όπως αυτά που περιέχονται στο ελαιόλαδο, τις ελιές και σε ορισμένους ξηρούς καρπούς και τα Ω3 λιπαρά οξέα, όπως αυτά που περιέχονται στα ψάρια, έχουν σημαντική διατροφική αξία. Σε κάθε περίπτωση η πρόσληψη λιπών πρέπει να γίνεται στα πλαίσια μιας ισορροπημένης διατροφής.

Μύθος # 5: Είμαι πολύ νέος και άρα δεν χρειάζεται να ελέγχω τα επίπεδα της χοληστερόλης.

Η υψηλή χοληστερόλη δεν έχει συμπτώματα και αυτή είναι η αιτία, που πολλοί άνθρωποι δε γνωρίζουν, ότι πάσχουν. Ο σύγχρονος τρόπος ζωής, το κάπνισμα, η μη-ισορροπημένη διατροφή και η καθιστική ζωή αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης υψηλής χοληστερόλης ακόμα και σε νεότερες ηλικίες, γεγονός που καθιστά πολύ σημαντικό τον τακτικό έλεγχο των επιπέδων των λιπιδίων στο αίμα, ειδικά σε ασθενείς με βεβαρυμένο οικογενειακό ιστορικό.

Μύθος # 6: Δεν πρέπει να καταναλώνουν αβγά όσοι έχουν δυσλιπιδαιμία.

Τα αβγά, για πολλά χρόνια θεωρούνταν συνώνυμα της υψηλής χοληστερόλης, κάτι που πλέον δεν ισχύει. Τα αβγά είναι μία πλούσια πηγή πρωτεϊνών και θρεπτικών συστατικών και οι γιατροί θεωρούν ότι πρέπει να περιλαμβάνονται με μέτρο στη διατροφή του ασθενή, με τον παράλληλο περιορισμό άλλων πηγών χοληστερόλης όπως τα γαλακτοκομικά και το κόκκινο κρέας.

Μύθος # 7: Εάν έχω κανονικό βάρος δεν χρειάζεται να ανησυχώ για τη χοληστερόλη μου.

Οποιοσδήποτε μπορεί να εμφανίσει υψηλή χοληστερόλη, ανεξαρτήτως βάρους. Τα άτομα με περισσότερα κιλά από το φυσιολογικό, είναι πιθανότερο να έχουν αυξημένη χοληστερόλη, αλλά και τα άτομα με κανονικό βάρος θα πρέπει να ελέγχουν τη χοληστερόλη  τους τακτικά.

Μύθος # 8: Η αύξηση βάρους, η κούραση και η αίσθηση αδυναμίας είναι συμπτώματα της υψηλής χοληστερόλης.

Δεν υπάρχουν συγκεκριμένα συμπτώματα που να οφείλονται στην υψηλή χοληστερόλη, έτσι αν κάποιος έχει υψηλή χοληστερόλη πιθανότατα δεν θα μπορεί να το καταλάβει. Ο καλύτερος τρόπος να το μάθει είναι να κάνει μια αιματολογική εξέτεση για την μέτρηση χοληστερόλης.

Μύθος # 9: Τα παιδιά δεν έχουν ποτέ υψηλή χοληστερόλη.

Ο δυτικός τρόπος ζωής, στον οποίο περιλαμβάνονται το γρήγορο φαγητό και η παιδική παχυσαρκία, βάζουν τα παιδιά σε κίνδυνο για την εμφάνιση υψηλών επιπέδων χοληστερόλης. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται από τους γονείς εάν στην οικογένεια υπάρχει ιστορικό, εάν το παιδί ή ο έφηβος έχει παραπάνω κιλά και εάν ακολουθείται ένας καθιστικός τρόπος ζωής. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να αποφεύγεται η κατανάλωση «έτοιμων» φαγητών πλούσιων σε λιπαρά σε καθημερινή βάση, αλλά και να ενθαρρύνεται η κατανάλωση φρούτων και λαχανικών και η σωματική δραστηριότητα.

Μύθος # 10: Στόχος της φαρμακευτικής αγωγής εναντίον της δισλιπιδαιμίας είναι να μειωθούν όλες οι τιμές των λιπιδίων στο αίμα.

Η μείωση της LDL («κακή» χοληστερόλη) καθώς και των τριγλυκεριδίων είναι βασικοί στόχοι για την θεραπεία της δισλιπιδαιμίας, μιας και με αυτό τον τρόπο μειώνεται ο κίνδυνος εμφάνισης καρδιαγγειακών και άλλων παθήσεων. Αντίθετα, τα επίπεδα της HDL («καλή» χοληστερόλη) είναι σημαντικό να είναι σε υψηλά επίπεδα, μιας και έχει δειχθεί ότι η υψηλή HDL παίζει προστατευτικό ρόλο.

 

Αυτές οι πληροφορίες προορίζονται για γενική πληροφόρηση και ενημέρωση του κοινού και σε καμία περίπτωση δεν μπορούν να αντικαταστήσουν τη συμβουλή ιατρού ή άλλου αρμόδιου επαγγελματία υγείας.